Техника послойной передней оптической кератопластики
Операцию обычно проводят под местной анестезией инстиляцией 2% раствора лидокаина и ретробульбарно 2,0 мл 2% раствора лидокаина, устанавливают векорасширитель. На верхнюю и нижнюю прямые мышцы накладывают швы-держалки.
Площадь и глубину послойной кератопластики обычно определяют при обследовании роговицы в предоперационном периоде. На операционном столе при минимальном увеличении микроскопа уточняют диаметр удаляемого участка пораженной роговицы, стараясь полностью захватить все измененные отделы. Роговицу больного подсушивают, затем коронкой выбранного трепана слегка надавливают на роговицу и таким образом определяют зону трепанации, при необходимости меняют трепан на больший или меньший диаметр (рис. 1.2.2).
Важное значение в послойной кератопластике имеет глубина трепанации, которая зависит от глубины поражения роговицы. Также крайне важно избежать вскрытия передней камеры. Лучше использовать трепан с регулируемым положением поршня внутри режущей коронки, что позволяет установить выстояние коронки на необходимую глубину (рис. 3.2.1), хотя это и не является гарантией точной глубины надреза. Необходимо соблюдать следующие основные правила: трепан установить перпендикулярно к роговице и, удерживая в этом положении, слегка надавливая, вращать большим и указательным пальцем руки. Трепан не должен отклоняться в ту или иную сторону. Определить момент, когда трепан достигнет желаемой глубины, даже если есть ограничитель, практически невозможно, для этого необходимо несколько раз приподнимать трепан и микрошпателем контролировать глубину надреза по всей окружности и только убедившись, что глубина надреза достаточна, т.е. соответствует глубине поражения роговицы, можно приступить к ее расслаиванию. При большом увеличении микроскопа, захватывают пинцетом край трепанированного диска, приподнимают его и как бы отводят к центру. Расслаивание проводят специальным шпателевидным ножом (рис.
3.2.2) или круглым ножом (рис. 2.3.9). Необходимо пройти в одних и тех же слоях. После расслоения и удаления диска поврежденной роговицы необходимо убедиться, все ли слои поврежденной роговицы удалены. При обнаружении помутнений в оставшихся задних слоях роговицы нужно сделать дополнительную насечку с помощью микролезвия и снова продолжить расслаивание оставшихся слоев. При удалении поврежденных слоев до децеметовой оболочки желательно сделать парацентез пе- редней камеры на крайней периферии, вне зоны трепанации, с выпусканием влаги передней камеры и введением пузырька воздуха, что облегчит определение толщины оставшихся слоев роговицы.Для удаления передних слоев поврежденной роговицы при послойной кератопластике можно воспользоваться и другой методикой, суть которой заключается в следующем: вначале с помощью алмазного ножа с дозированной подачей лезвия (рис. 2.3.7) на периферии роговицы у лимба производят надрез роговицы длинной до 4,0 мм параллельно лимбу на глубину большую на 0,1 мм, чем помутнение роговицы реципиента. Далее через произведенный надрез сделанный надрез производят расслаивание роговицы деликатными маятникообразными движениями специальным изогнутым по кривизне роговицы ножом-шпателем в виде «самолетного крыла» (рис. 2.3.10) с затупленными краями, который раздвигает ткани и позволяет пройти в одних и тех же слоях. Расслаивание по площади необходимо производить на 1,0-1,5 мм больше зоны предполагаемой трепанации, чем зона повреждения роговицы.
После расслаивания производят трепанацию переднего листка с постоянным контролем глубины просечки микрошпателем. При обнаружении в одной из зон полной просечки переднего листка роговицы трепанацию прекращают, а оставшиеся слои надрезают микролезвием или роговичными ножницами.
Подготовив ложе для передней послойной кератопластики приступают к формированию трансплантата.
Трансплантат готовится из свежей донорской роговицы или после консервации по В.П. Филатову. Следует отметить, что для послойной кератопластики можно использовать роговицы и после более длительной консервации по В.П.
Филатову (до10 суток) и других видов консервации, т.е. при послойных пересадках нет тех жестких требований к донорскому материалу как при сквозных пересадках.Глаз донора обрабатывают в 2 порциях водного раствора бриллиантового зеленого (1: 2000) и в течение 10 минут в смеси 0,02% раствора хлоргиксина и 0,125% раствора гентомицина в равных порциях, после чего роговицу обильно поливают физиологическим раствором.
Алмазным ножом с дозированной подачей лезвия (рис. 2.3.7) делают у лимба параллельно ему насечку длиной до 4,0 мм на глубину, соответствующую глубине удаленного участка пораженной роговицы реципиента. Расслаивание начинают микрошпателем на глубине насечки до 2-3 мм, чтобы вошел нож для расслаивания роговицы, и качательными движениями расслаивают роговицу по всей ее площади в одних и тех же слоях (рис. 3.2.3). Донорская роговица расслаивается значительно легче. Затем трепаном на 0,1 мм большего диаметра, чем ложе роговицы реципиента, выкраивают трансплантат из поверхностного листка. Трансплантат переносят на роговицу больного и укрепляют непрерывным или узловым швом. Методика наложения швов практически такая же, что и при сквозной кератопластике, описанной в разделе 2.4.
При малых размерах трансплантата до 5,0 мм, когда может пострадать оптическая зона при наложении швов, трансплантат можно фиксировать склеивающими средствами: лиофилизированной плазм, гамма- глобулином и мягкой контактной линзой.
Послеоперационное ведение больных такое же как при сквозной пересадке. Особенностью послойной пересадки является то, что на границе слоев собственной и пересаженной ткани могут быть легкие помутнения и не исключено врастание эпителия между их слоями.
Литература
1. Бархаш С.А., Тринчук В.В. Центральная послойная кератопластика у детей // Офтальмологический журнал. - 1974. - №8. - С. 599 -602.
2. Гольдфельд Н.Г. Послойная пересадка обезвоженной роговицы с укреплением трансплантата клеем. - М., 1976 - 118 с.
3. Ивановская Е.В., Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б. Послойная кератопластика при кератоконусе // Сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». - М. - 2004. - С.169 - 173.
4. Медведев И.Б., Мороз З.И., Костин Н.А., Волкова О.С. Применение прямой послойной кератопластики «живым донорским материалом» с оптико-рефракционной целью.
5. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика. - Минск, 1980. -
110 с.
6. Пучковская Н.А. Лечебная послойная кератопластика // Офтальмологический журнал. - 1968. - № 2. - С. 83-87.
7. Филатов В.П. Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия. - М.: «Медгиз», 1945. - 232с.