Техника межслойной оптической кератопластики
Межслойную оптическую кератопластику выполняют в два этапа. На первом этапе после акинезии и эпибульбарной анестезии (у беспокойных больных вводят ретробульбарно 2,0 мл 2% раствора лидокаина) алмазным ножом с дозированной подачей лезвия (см.
рис. 2.3.7) параллельно лимбу в зоне свободной от помутнений, производят надрез слоев роговицы длиной до 4,0 мм на глубину 0,4-0,6 мм в зависимости от глубины поражения роговицы. Надрез можно производить и осколком лезвия, выставленным в лез- виедержателе на необходимую высоту с помощью лекала (см. рис. 2.3.8).Глубину надреза и последующее расслаивание роговицы определяют при осмотре на щелевой лампе перед операцией. Расслаивание роговицы необходимо провести под ее помутнением. На глубине надреза тонким микрошпателем начинают расслаивание на 2,0-3,0 мм, а затем продолжают его специальным ножом, изогнутым по кривизне роговицы в виде «самолетного крыла» (см. рис. 2.3.10), который позволяет произвести расслаивание в одних и тех же слоях. Площадь расслаивания должна быть не менее
7.0 мм, образуя роговичный карман внутри под помутнением роговицы.
Трансплантат готовят из донорской роговицы обычно диаметром
5.0 мм. Глаз донора обрабатывается в двух порциях водного раствора бриллиантового зеленого (1:2000) и в течении 10 минут в смеси 0,02% водного растворов хлоргексидина с 0,125% раствором гентамицина в равных пропорциях.
Глаз донора обертывают салфеткой, за исключением роговичной части, и у лимба, параллельно ему, делают надрез длиной 4,0 мм алмазным лезвием на глубину, соответстветствующую глубине расслаивания роговицы реципиента. Начало расслаивания начинают микрошпателем и продолжают специальным роговичным ножом по всей площади роговицы (см. рис. 3.2.3).
Таким образом, получают одинаковую толщину переднего листка роговичного кармана донорской роговицы и роговицы риципиента. Эпителий роговицы необходимо сохранять.
Трепаном, обычно, диаметром 5,0 мм, выкраивается трансплантат. Выделенный диск трансплантата с помощью микропинцета помещают в роговичный карман под мутные слои роговицы, расправляют и устанавливают в центральной зоне микрошпателем. Трансплантат прочно удерживается слоями роговицы без дополнительной фиксации, т.е. накладывать швы на вход в роговичный карман нет необходимости. Под коньюктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоидов. Накладывается повязка повязка и предписывается свободный режим.
Послеоперационный период обычно протекает без выраженной реакции со стороны глаза. Назначается местно закапывание раствора антибиотика 3 раза в день, повязка на 2-й день после операции снимается. Больного выписывают на 4-5 день после операции.
Второй этап операции проводится не ранее 30 дней после первого этапа, который заключается в удалении поверхностных мутных слоев роговицы реципиента над донорским трансплантатом.
При осмотре перед операцией на щелевой лампе отмечается прогиб задних слоев роговицы реципиента в сторону передней камеры как результат давления трансплантатом.
Операция проводится под местной анестезией в виде инстилляции 2% раствора лидокаина (беспокойным больным вводится 2,0 мл 2% раствора лидокаина ретробульбарно).
Трепаном, равным диаметру установленного трансплантата производят трепанацию поверхностного листка роговичного кармана. Важным моментом является установка трепана. Трепан необходимо держать перпендикулярно роговице и установить коронку точно по краям просвечивающегося трансплантата. Контур трансплантата обычно просматривается даже через интенсивно мутное бельмо. Вращательными движениями трепана между большим и указательным пальцем без сильного нажима прорезаются поверхностные слои только переднего листка над трансплантатом. Чаще всего по всей окружности не удается полностью прорезать передний листок, дорезание оставшихся слоев производят алмазным лезвием, предварительно проконтролировав микрошпателем. Если бельмо не удается прорезать трепаном ни в одном участке, проявляя осторожность, то можно это сделать алмазным ножом до трансплантата в одном из участков, пройти из него микрошпателем над трансплантатом и после этого дорезать оставшиеся слои.
Трансплантат после удаления бельма очень легко вставляется в трепанационное отверстие, и передняя его поверхность оказывается на одном уровне с окружающей роговицей. Трансплантат обычно бывает прочно связан с глубокими слоями роговицы и не требует дополнительной фиксации. По окончании операции закапывается раствор антибиотика и вводится под конъюнктиву. Можно наложить мягкую контактную линзу на 2-3 дня. Делается бинокулярная повязка на одни сутки. Строгий постельный режим необязателен (рис. 4.1.7).
При выполнении второго этапа операции после трепанации бельма при неадекватном применении шпателя он может проникнуть под трансплантат и вызвать его частичное или полное отслоение, поэтому процедура требует особого внимания. В случае смещения трансплантата его следует укрепить швами и это уже будет своего рода передняя послойная кератопластика. В послеоперационном периоде закапывают растворы антибиотика, средства, стимулирующие регенерацию роговицы, после наступления эпителизации назначают глюкокортикоиды.
Межслойная оптическая кератопластика обладает следующими преимуществами:
■ трансплантат длительное время находится в идеальных условиях для прозрачного приживления, нет контакта с окружающей средой;
■ трансплантат и роговица не травмируются швами и пинцетом при их наложении;
■ нет риска врастания эпителия в слои роговицы;
■ не бывает помутнений на границе слоев трансплантата и собственной роговицы.
Литература
1. Беляев В.С. Операции на роговой оболочке и склере. - М., 1984. С. 144.
2. Беляев В.С. Межслойная пересадка роговицы с оптической целью // Вестник офтальмологии. - 1973. - № 4. - С. 45-48.
3. Войно-Ясенецкий В.В. Интерламелярная пересадка роговицы со срезанием бельма // Офтальмологический журнал 1955. - № 2. - С.105-108.
4. Беляев В.С., Краснов М.Л. Руководство по глазной хирургии // М., 1988. - С. 624.
5. Морхат И.В. Интерламеллярная кератопластика - Минск, 1980 -
С. 108.