Техника межслойной кератопластики в лечении ранних стадий кератоконуса
Операцию межслойной кератопластики (рис. 7.1.1) проводят под местной анестезией инстилляцией 2% раствора лидокаина. Глаз фиксируют пинцетом. Роговицу реципиента расслаивают в средних слоях.
Для этого в верхнем отделе роговицы на 12 часах осколком лезвия бритвы, установленном в специальном лезвиедержателе (см. рис. 2.3.8) с выстоянием лезвия на 0,4 мм с помощью ступенчатого лекала, или алмазным ножом с дозированной подачей лезвия (см. рис. 2.3.7), делается надрез стромы роговицы длиной 5,0 мм параллельно лимбу, отступя от него к центру на 1,0 мм. На глубине надреза расслаивают роговицу специальным ножом в виде «самолетного крыла» изогнутым по кривизне роговицы, с неострыми краями, что позволяет как бы раздвигать слои роговицы параллельно коллагеновым волокнам на всей ее протяженности, т.е. почти до лимба (рис. 7.2.2). При расслаивании измененной роговицы необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать ее перфорации. Следует отметить, что расслаивание роговицы при кератоконусе происходит более легко, чем при неизмененной роговице, это указывает на то, что нарушена связь между коллагеновыми волокнами при кератоконусе.После расслаивания роговицы приступают к выкраиванию трансплантата, который готовят из донорской роговицы, консервированной по методике В.П. Филатова в течение 24-48 часов, в виде диска диаметром 7,0 мм и толщиной 0,2 или 0,3 мм. Глаз донора обрабатывается в антисептических растворах: в двух порциях водного раствора бриллиантового зеленого (1:2000) и смеси 0,02% водного раствора хлоргексидина и 0,125% раствора гентамицина в равных пропорциях в течение 10 минут. Микрошпателем тщательно снимают эпителий роговицы, затем у лимба параллельно ему производят надрез стромы роговицы на глубину 0,2 или 0,3 мм, в зависимости от запланированной толщины трансплантата, алмазным ножом с дозированной подачей лезвия или с осколком лезвия, установленным в ступенчатом лекале, с выстоянием его в лезводержателе на необходимую высоту (см.
рис. 6.2.3).На глубине надреза расслаивают роговицу на всей ее протяженности специальным роговичным ножом (см. рис. 6.2.4). Трепаном диаметром 7,0 мм из поверхностного листка роговицы иссекают трансплантат (см. рис. 6.2.5). Таким образом получают диск трансплантата диаметром 7,0 мм и толщиной 0,2 или 0,3 мм. Трансплантат омывают раствором антибиотика и физиологическим раствором для удаления мелких инородных тел из окружающей среды и с помощью микропинцета вводят в слои роговицы реципиента. Несмотря на то, что вход в слои роговицы делается до 5,0 мм, а диаметр трансплантата 7,0 мм, он, слегка сворачиваясь, легко входит в роговичный карман (рис. 7.2.3). С помощью микрошпателя изогнутого по кривизне роговицы трансплантат устанавливают в центральной зоне роговицы реципиента (рис. 7.2.4). Швы на край входа в роговичный карман не накладывают, трансплантат прочно удерживается слоями роговицы. Смещения трансплантата ни в одном случае не наблюдалось (рис. 7.2.5).
Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и глюкокортикоидов. Накладывают повязку и дают свободный режим.
Послеоперационное течение обычно проходит спокойно, достаточно закапывания 3 раза в день растворов антибиотика и глюкокортикоидов. Больной находится на стационарном лечении в течение недели. Возможно проведение операции и амбулаторно.
После межслойной кератопластики отмечается повышение остроты зрения без коррекции и с очковой коррекцией, а также стабилизация процесса при сроке наблюдения до 20 лет. Лечебный эффект межслойной кератопластики заключается в утолщении роговицы, уплощении вершины кератоконуса и, соответственно, снижении степени астигматизма (рис. 7.2.6; 7.2.7).
При планировании операции межслойной кератопластики необходимо соблюдать следующие положения:
■ не пересаживать трансплантат большого суммарного объема, т.е. превышающего диаметр 0,7 мм и толщину 3,0 мм, так как при этом возникает чрезмерное давление трансплантата на строму роговицы реципиента и в результате нарушается иннервация, снижается степень дифференцировки тканей и развивается кератопатия;
■ при неудовлетворительных результатах, как рефракционных, так и оптических, после межслойной кератопластики при кератоконусе показана сквозная кератопластика, о чем должен быть предупрежден больной до операции.
Литература
1. Аветисов С.Э., Каспарова Е.А., Каспаров А.А. Кератоконус: принципы диагностики лазерного и хирургического лечения // «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». Сборник научных статей - 2004. - С. 21-34.
2. Азнабаев М.Т., Бибиков М.М. Рефракционная эпикератопластика у детей. - Уфа. - 2000.
3. Душин Н.В. Хирургическое лечение кератоконуса методом межслойной кератопластики // Офтальмологический журнал. - 1990. - № 5. - С. 283-285.
4. Душин Н.В. Клиническое изучение возможностей межслойной пересадки роговой оболочки: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1990.
5. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- М. - 2003.
6. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная сквозная пересадка роговицы. - М. - 1992.