<<
>>

'Справжня косоокість

Справжня косоокість може бути співдружньою і паралітичною, періодичною і постійною, розбіжною (око відхиляється назовні, до скроні) і збіжною (око відхиляється до носа) з вертикальним відхиленням догори (гіпертропія) або відхиленням донизу (гіпотропія), акомодаційною, частково акомодаційною і неакомодаційною.

Також виділяють атипові форми косоокості: синдром A—V (зміна положення очей при погляді прямо догори і прямо вниз); ексцес дивергенції (підвищений імпульс дивергенції при панорамному погляді); косоокість із малим кутом (мікротропія).

Співдружня косоокість (strabismus concomitans) — це переважно патологія раннього дитячого віку (1,5—2 % дітей).

Етіологія. Безпосередньою причиною виникнення косоокості є порушення механізму біфіксації. Співдружня косоокість належить до генетично зумовлених захворювань, при яких спадковість виступає в ролі патогенетичного чи умовно-етіологічного чинника. При цьому успадковується не сама косоокість, а комплекс чинників, що призводять до неї.

Патогенез. Механізм нормального бінокулярного зору забезпечується взаємодією нервових зв’язків між рецепторним апаратом кожного ока і відповідним зоровим центром, кірковими центрами обох половин зорового аналізатора, зоровими центрами й кірковими центрами рухливості очних яблук, кірковими та підкірковими центрами окорухових м’язів і самими м’язами. Виникнення косоокості може зумовлювати ураження кожного із зазначених ланцюгів. Так, причиною співдружньої косоокості може бути анізейконія (різні розміри зображень на сітківці). Важливе значення в етіології співдружньої косоокості відіграють акомодаційно-рефрактерний чинник й ураження ЦНС. Око, що гірше бачить, не фіксує об’єкт, а відхиляється в той чи інший бік.

Класифікація, клінічна картина і діагностика. Розрізняють такі види співдружньої косоокості (схема 15.1):

I. Залежно від впливу оптичноїкорекціїна положення ока:

1.

Акомодаційна.

2. Неакомодаційна.

3. Частково акомодаційна.

II. За характером відхилення:

1. Монолатеральна косоокість (стан, коли постійно відхилене одне око).

2. Альтернувальна косоокість (стан, коли по черзі відхиляється то ліве, то праве око; мал. 15.5).

Схема 15.1, Проста класифікація співдружньої косоокості за направленням відхилення ока (В. Хаппе, 2004)

Механізм акомодаційної косоокості найбільше досліджений. Суть його — у порушенні нормального співвідношення акомодації і конвергенції. Під нормальним співвідношенням розуміємо таке, коли на 1 дптр акомодації припадає 1 метрокут конвергенції (тобто сходження зорових осей, що необхідне для фіксації предмета на відстані 1 м). Наприклад, при фіксації предмета на відстані 1 м напруження акомодації дорівнює 1 дптр, а на відстані 0,33 м — 3 дптр. Однак таке співвідношення спостерігаємо лише при еметропії. У дітей переважає гіпер- метропічна рефракція. Тому, коли говоримо про норму, то маємо на увазі рефракцію, властиву кожному віку.

Мал. 15.5. Альтернувальна косоокість

Так, при гіперметропії для кожної відстані потрібна сильніша акомодація, ніж при еметропії. Унаслідок цього при гіперметропії виникає посилений імпульс до конвергенції. Навпаки, при короткозорості необхідність акомодації значно нижча, що ослаблює стимул до конвергенції. Таким чином, при некорегованій гіперметропії виникає тенденція до збіжної косоокості (як правило, у віці до 3 років), а при міопії — до розбіжної (9—12 років, у разі вродженої короткозорості — у віці 2—3 роки).

За наявності акомодаційної косоокості корекція аметропії сприяє відновленню положення очей.

Мал. 15.6. Частково акомодо- ційна косоокість

Неакомодаційна косоокість зумовлена порушенням дивергентно-фузійного механізму.

Можливі причини: помутніння оптичних середовищ (більмо рогівки, неоперована зріла катаракта, вроджена катаракта), захворювання зорового нерва (атрофія зорового нерва), загальні захворювання, істерія. Аномалії рефракції виражені слабко. Призначення окулярів не сприяє покращанню стану.

Частково акомодаційна косоокість частіше характеризується аномаліями рефракції середнього ступеня; важливим є ураження ЦНС у період внутріш- ньоутробного розвитку. Циклоплегія і призначення окулярів виправляють косоокість, але не повністю. Цей вид косоокості пов’язаний як із паретичними моментами, так і з умовами акомодації; може з’являтися після хірургічного лікування неакомодаційної косоокості (мал. 15.6).

Отже, якщо співдружня косоокість є акомодаційною під впливом окулярів, девіація (відхилення) зникає. Співдружня косоокість вважається неакомодацій- ною, якщо оптична корекція не впливає на положення ока. Якщо кут відхилення при носінні окулярів повністю не зникає, то говорять про частково акомодаційну косоокість.

Для визначення характеру косоокості проводять фіксаційну пробу. Лікар затуляє заслінкою або долонею око, що фіксує предмет, і просить пацієнта фіксувати предмет оком, що косить. Щойно пацієнт виконав вказівку лікаря, долоню, що прикривала око, відхиляють. Якщо після цього досліджуване око продовжує фіксувати предмет, косоокість альтернувальна; якщо при обох відкритих очах досліджуване око знову відхиляється — косоокість монолатеральна. Характер чергування очей впливає на стан монокулярних та бінокулярних функцій, що пов’язано з феноменом гальмування. Утворення скотоми гальмування — це один із пристосувальних механізмів для уникнення двоїння (диплопії). Вона проявляється в пригніченні зображення в одному з очей. Щойно око, що фіксує предмет, закривають, скотома зникає, і центральний зір на цьому оці відновлюється. Тому ця скотома є функціональною.

При монолатеральній косоокості постійна функціональна скотома призводить до зниження зору, незважаючи на відсутність змін на очному дні, тобто до амбліопії.

Вона розвивається в 60—80 % випадків співдружньої косоокості. ГІри альтернувальній косоокості амбліопія, як правило, не розвивається. Амбліопія може бути з правильною і неправильною фіксацією. Це має значення при виборі тактики лікування. За ступенем зниження гостроти зору розрізняють низький (гострота зору 0,8—0,4), середній (гострота зору 0,3—0,2), високий (гострота зору

0, 1—0,05), дуже високий (гострота зору 0,04 і нижче).

Встановивши діагноз косоокості, потрібно визначити кут відхилення ока.

Кут відхилення ока, що косить, називають первинним, кут відхилення здорового ока — вторинним.

Для визначення кута косоокості найзручнішим вважається метод Гіршберга: за допомогою дзеркального офтальмоскопа визначають положення світлового рефлексу на рогівці відносно зіниці (мал. 15.7).

Якщо зіниця завширшки 3,5 мм, положення рефлексу на краю зіниці відповідає куту косоокості 15° (мал.

15.8) , на середині відстані між краєм зіниці і кантом — 30°, на канті —

45°, на склері на відстані 3 мм від канта — 60° (мал. 15.9).

Мал. 15.7. Положення світлового рефлексу на рогівці: а — у разі правильного розміщення очних яблук в очній ямці (центральне); б — при косоокості

Л ікування співдруж ньої косоокості. Кінцева мета лікування — відновлення бінокулярного зору. Лише за цієї умови відновлюються зорові функції і симетричне положення очей.

До основних напрямів лікування належать:

І.Оптична корекція — показана при всіх видах косоокості. Окуляри призначають для постійного користування. При цьому контроль функцій проводять 1 раз на 2—3 міс.

2. Плеоптика — система методів лікування амбліопії. Основною метою цих заходів є підвищення гостроти зору до такого рівня, що дало б можливість відновити бінокулярний зір, тобто гострота зору ока, що гірше бачить, має становити не менше 0,4. Основними видами боротьби з амбліопією слугують пеналізація, оклюзія, світлова стимуляція ділянки жовтої плями.

Пеналізація (від англ. penalty — штраф) ґрунтується на створенні штучної анізометропїї, унаслідок чого гострота зору ока, що краще бачить, знижується; у цьому разі око, що гірше бачить, починає фіксувати предмет. Шляхом пеналіза- цїї досягають таких умов:

• амбліопічнеокозалучається до активної зорової діяльності;

• око, яке краще бачить, теж бере участь в акті зору, і тому його гострота зору не знижується;

• око, яке краще бачить, навчає амбліопічне око просторової орієнтації;

• обидва ока майже не акомодують, у результаті чого зменшується акомодаційна конвергенція;

• постійне виключення ока із акту зору проводять не довше ніж 4 міс.

Мал. 15.8. Проба Гіршберга — визначення кута косоокості за зміщенням світлового рефлексу: I — схема; II — зміщення світлового рефлексу під час дослідження

Пряму оклюзію (постійну або змінну), коли із акту зору виключають око, що краще бачить, або знижують предметний зір настільки, щоб провідним стало амбліопічне око, потрібно поєднувати з локальним світловим подразненням центральної ямки сітківки (гелій-неоновий лазер низької потужності або лампочка). Локальне світлове подразнення слід поєднувати із тренуванням зору на близькій відстані з дрібними предметами (розфарбування деталей малюнків, визначення помилок у малюнках тощо). Зворотну оклюзію (із акту зору виключають око, що гірше бачить) використовують

при нецентральній фіксації ока, що косить. Призначають її не довше ніж на 4 міс.

Мал. 15.9. Розбіжна сиівдружня косоокість

До методів лікування емболіо- піїналежитьзасвітленняцентраль- ної ямки сітківки за допомогою безрефлексного офтальмоскопа (за методикою Є.С. Аветісова). Також використовують стимуляцію частотно-контрастними стимулами (F. Campbell, R. Hess et al., 1978): пацієнт спостерігає

за чорними і білими полосами, різної ширини, що рухаються зі швидкістю 1—2 оберти за 1 хв.

У сучасній офтальмології застосовують метод електропунктурної рефлексотерапії.

Відсутність амбліопії або стійке підвищення гостроти зору до 0,4 і вище є показанням до проведення ортоптичних вправ.

Ортоптика — система відновлення бінокулярних функцій. Для цього використовують прилади із штучним розподілом полей зору обох очей. Вправи мають за мету відновити біфовеальне злиття (фузії); їх проводять на синоптофорі. За наявності біфовеального злиття призначають вправи на розширення фузійних резервів. Останніми роками для лікування розладів бінокулярного зору широко застосовують різноманітні комп’ютерні програми, в основі яких лежать традиційна методика вироблення біфовеального злиття, розвиток і закріплення фузійних резервів. Безумовною перевагою таких технологій є можливість візуального контролю виконання завдань, інтерес з боку пацієнтів, різноманітність вправ тощо (мал. 15.10).

Дитоптика — відновлення бінокулярних функцій у природних умовах. Основним принципом диплоптики є створення у пацієнта феномену двоїння, а згодом вироблення звички його пересилювати. Цього досягають за допомогою оптомоторного фузійного рефлексу, який дає змогу відновити саморегуляцій- ний механізм біфіксації, що є основою нормального бінокулярного зору. 3 цією метою призначають спеціальний комплекс вправ, дія яких спрямована на відновлення механізмів біфіксації. Метод використовують у дітей віком 2—3 роки.

Man. 15.10. Амбліокор для лікування амбліопії

Допоміжним способом є призначення призм, що сприяють розвитку фізіологічних рефлексів. Цей метод лікування показаний за наявності біфовеального злиття,уразі симетричного положення очей. Використовують різні способи створення диплопії (призми, світлофільтри). При цьому пацієнт повинен подолати штучно створену диплопію за рахунок фузійного рефлексу біфіксації і фузійних резервів. Створено серію приладів (Диплоптик-П, Дипл- оптик-СФ), комп’ютерні програми (Контур, Eye тощо), що значно підвищує ефективність лікування.

4. Хірургічне лікування, мета якого — отримати симетричне положення очей шляхом зміни м’язового балансу. Для посилення дії на м’яз використовують їх резекцію, для ослаблення — рецесію. Оптимальним для проведення хірургічних операцій з приводу косоокості є вік 3—5 років. При вродженій косоокості і значному відхиленні ока хірургічне втручання проводять раніше. Атипові форми косоокості теж потребують хірургічного лікування.

Профілактика співдружньої косоокості. Одним із важливих аспектів профілактики є раннє виявлення і своєчасна діагностика захворювань органа зору, які можуть призвести до значного зниження гостроти зору, а згодом — до розвитку сліпоти. Коррекція аметропії в ранньому віці (1—2 роки) сприятиме запобіганню акомодаційній косоокості. Важливе значення серед причин косоокості мають загальні дитячі інфекції, інтоксикації, захворювання, що ослаблюють дитячий організм і м’язовий апарат ока.

У системі профілактики важливим елементом є санітарно-просвітницька робота серед вагітних, молодих батьків. Вона спрямована на поширення інформації про причини косоокості, гігієну зору в дітей, важливість своєчасного і систематичного лікування косоокості, запобігання розвитку ускладнень (амб- ліопія, відсутність нормальних бінокулярних зв’язків, зміни нервово-м’язового апарату).

Паралітична косоокість виникає при ураженні ядер або стовбурів окорухо- вого, блокового, відвідного нервів, а також унаслідок ушкодження цих нервів у м’язах або самих м’язів.

Ядерні паралічі спостерігають переважно при крововиливах, пухлинах в оболонці ядер, нейросифілісі, прогресивному паралічі, множинному склерозі, травмах черепа.

Базальні й стовбурові паралічі є наслідком менінгітів, токсичних та інфекційних невритів, переломів основи черепа, захворювань судин мозку.

Орбітальні, тобто м’язові, ураження трапляються при захворюваннях очної ямки (пухлини, періостити, міозити), після поранень тощо.

Диференціальна діагностика. Паралітичну косоокість потрібно диференціювати від форм, які не супроводжуються паралічем зовнішніх м’язів очного яблука. Таке спостерігається при аномаліях кріплення м’язів, фіброзних або об’ємних процесах в очній ямці. 3 цією метою проводять тракційний тест (табл. 15.1).

Диференціальна діагностика паралітичної і співдружньої косоокості наве дена в табл. 15.2.

Лікування паралітичної косоокості починаєтьсязлікуванняосно- вного захворювання, що призвело до виникнення косоокості (наслідки травми, нейроінфекція, пухлина тощо). Такі пацієнти повинні пройти обстеження у невролога, за необхідності — у нейрохірурга. Важливу діагностичну інформацію лікар отримує після проведення електроміографії. Цій категорії пацієнтів показані електростимуляція ураженого м’яза, мускулотренер (вправи на розвиток рухливості ураженого м’яза), магнітостимуляція, голкорефлексотерапія. He раніше ніж через 6—12 міс. інтенсивної терапії рекомендується хірургічне

втручання, яке включає пластику окорухових м’язів, посилення або ослаблення м’язового балансу. У разі некомпенсованої гетерофорії та ас генопії призначають окуляри із призматичним склом.

Таблиця 15.1

Правила визначення ураженого м’яза у разі обмеження рухливості очних яблук

Напрямок обмеження рухливості ока Уражений м’яз правого ока Уражений м’яз лівого ока
Праворуч Зовнішній прямий Внутрішній прямий
Ліворуч Внутрішній прямий Зовнішній прямий
Уверх Внутрішній прямий або нижній косий Верхній прямий або нижній косий
Униз Нижній прямий або верхній косий Нижній прямий або верхній косий
Уверх—праворуч Верхній прямий Нижній косий
Уверх—ліворуч Нижній косий Верхній прямий
Униз—праворуч Нижній прямий Верхній косий
Униз—ліворуч Верхній косий Нижній прямий

Таблиця 15.2

Диференціальна діагностика паралітичної і співдружньої косоокості
Ознака Співдружня косоокість Паралітична косоокість
Обсяг рухів очного яблука Повний Обмежений у бік ураженого м’яза
Кут косоокості Первинний і вторинний кути відхилення однакові Первинний і вторинний кути відхилення різні
Двоїння Немає, характерна амбліо- пія є
Вимушене положення Немає голови

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

Є

1. Якими найпростішими методами досліджують бінокулярний зір?

2. Що таке косоокість?

3. Назвіть види косоокості.

4. Що таке уявна косоокість і як її виявити?

5. Укажіть методи визначення кута косоокості.

6. Які ознаки характерні для співдружньої косоокості?

7. Яка етіологія співдружньої косоокості?

8. Які ознаки характерні для паралітичньої косоокості?

9. Що таке плеоптоортоптичне лікування косоокості?

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. Причинами паралітичної косоокості є:

A. Травма.

Б. Інфекції, інтоксикації.

B. Міастенія.

Г. Запальні та судинні захворювання головного мозку.

Ґ. Усі відповіді правильні.

2. Бінокулярний зір визначають за допомогою:

A. Кольоротссту.

Б. Досліду Соколова із «діркою в долоні».

B. Досліду зі шпицями.

Г. Досліду читання з олівцем.

Ґ. Усі відповіді правильні.

3. До клінічних ознак співдружньої косоокості належать:

A. Амбліопія.

Б. Диплопія.

B. Повний обсяг рухів очних яблук.

Г. Обмеження рухливості очних яблук.

Ґ. Рівність кутів первинного і вторинного відхилення.

4. Співдружню косоокість підрозділяють на:

A. Первинну і вторинну.

Б. Акомодаційну.

B. Неакомодаційну.

Г. Частково акомодаційну.

Ґ. Усі відповіді правильні.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1

До Вас, лікаря-терапевта, звернулася мати з дитиною 4 років, в якоі праве око косить досередини впродовж 2 років. Кут косоокості за схемою Гіршберга дорівнює 30°. Диплопії немає. Рухливість цього ока в усі боки повна. Вторинний кут косоокості дорівнює первинному. Встановіть діагноз і дайте відповідні рекомендації.

Задача 2 »

До Вас, лікаря-терапевта дільничної лікарні, звернувся хворий 30 років, який скаржиться на відхилення правого ока назовні і дипло-

пію. Два тижні тому під час автомобільної аварії переніс травму черепа. Об’єктивно: праве око відхилене назовні й донизу, майже повний птоз, мідріаз, рухливість ока у бік носа відсутня. Диплопія зникає, якщо прикрити праве око долонею. Ліве око здорове. Встановіть діагноз, дайте рекомендації.

Задача 3

До Вас, лікаря-терапевта дільничної лікарні, звернулася хвора 36 років, яка скаржиться на розлади зору і відхилення назовні лівого ока. Чотири роки тому лікувалася у стаціонарі з приводу невриту лівого зорового нерва, виписалася з дуже низькою гостротою зору. Об’єктивно: відхилення лівого ока досередини; кут косоокості за схемою Гіршберга дорівнює 45°; гострота зору: визначає рух руки біля обличчя. Рухливість очного яблука не обмежена. Встановіть діагноз. Дайте поради.

Задача 4

До Вас, лікаря-терапевта дільничної лікарні, звернулася хвора 60 років із скаргами на двоїння. Хворіє на гіпертонічну хворобу впродовж 10 років. Два дні тому помітила погіршання загального стану (головний біль, запаморочення). Після вживання гіпотензивних засобів загальний стан поліпшився, але з’явилася диплопія. Об’єктивно: відхилення лівого ока догори й досередини, обмеження рухливості донизу й назовні. Встановіть діагноз, дайте рекомендації.

Відповіді на тестові завдання

1 — Г; 2 — Ґ; 3 - А, В, Ґ; 4 — Ґ.

Відповіді на ситуаційні задачі

Задача 1. Дитячий вік, поступова поява косоокості, відсутність двоїння, повна рухливість очей, а також рівність первинного і вторинного кутів відхилення свідчать про співдружню збіжну косоокість правого ока. Лікування в офтальмолога.

Задача 2. У хворого паралітична розбіжна косоокість правого ока, ураження окорухового нерва. Потрібне лікування у нейрохірургічній клініці. За відсутності ефекту — хірургічне лікування птозу й косоокості.

Задача 3. У хворої співдружня косоокість лівого ока, амбліопія. Рекомендовано хірургічне лікування косоокості лише з косметичною метою. Ефект тимчасовий.

Задача 4. У хворої після гіпертонічного кризу внаслідок крововиливу і парезу блокового нерва виникла паралітична косоокість лівого ока. Рекомендовано лікування основного захворювання, розсмок- тувальна терапія.

<< | >>
Источник: Г.Д. Жабоєдов, и др.. Офтальмологія : підручник — К.: BCB “Медицина”,2011. — 424 с.. 2011

Еще по теме 'Справжня косоокість: