Современные офтальмологические лазеры
Среди лазеров, позволяющих коагулировать ткани, в настоящее время по- прежнему наиболее популярными и часто используемыми остаются аргоновые офтальмокоагуляторы (X = 488 и 514 нм), впервые созданные в США в начале 70-х гг.
[47]. В нашей стране первый такой лазер запатентован и создан в 1982 г. [6] и под названием «Лиман-2» выпускался вплоть до последнего времени на Загорском оптико-механическом заводе. Этот лазер (рис. 144) сыграл большую роль в распространении лазерных методов лечения в России и, хотя он морально устарел, но еще используется в ряде лечебных учреждений. За рубежом эти лазеры выпускаются многими фирмами, из которых в России наиболее известны «Carl Zeiss» (Германия) со своей моделью «Visulas Argon» и «Cоherent» (США), создавшая универсальную передвижную установку в виде чемодана «Ultima 2000 SE Argon Laser System», которая может быть использована как транспупиллярно, так и эндовитреально в операционном блоке. В последнее время на российский рынок активно выходят японские фирмы, например «Nidek» со своей моделью аргонового лазера. Серьезным конкурентом аргоновому лазеру стал в последнее время Nd^AG-лазер с удвоением частоты, позволяющий получать чисто зеленое излучение без синей составляющей (X = 532 нм), что существенно расширяет возможности их использования в макулярной зоне. Наиболее известным из них является модель «Ophthalas 532»
Рис. 144. Первый отечественный аргоновый лазер — газовая секция лазерного комплекса «Лиман-2».
фирмы «Alcon» (США). Этот лазер является твердотельным и соответственно более портативным и лишенным некоторых недостатков газовых лазеров, он имеет такую же мощность (3 Вт), может использоваться в режиме эндолазера, а также дает возможность получать излучение с длиной волны 1,06 мкм. Накопленный нами опыт применения такого лазера показал его несомненные достоинства.
«Зеленый» лазер выпускает фирма «Carl Zeiss Meditec», а в России — «Алком-Медика» (СПб.).
С конца 80-х гг. все более прочные позиции в офтальмологии завоевывают диодные (полупроводниковые) офтальмокоагуляторы (X = 0,81 мкм). Первый российский диодный коагулятор создан нами в 1989 г. [9] и в настоящее время изготавливается в Санкт-Петербурге фирмой «Алком-Медика». Этот прибор отличается компактностью и малой массой (4 кг), что позволило полностью изменить идеологию компоновки офтальмокоагуляторов. В нем не офтальмологический прибор, в данном случае щелевая лампа, является дополнением к лазеру, а, наоборот, лазер органично вписан в офтальмологический прибор, не увеличивая его габариты (рис. 145). Лазер имеет также блок для эндокоагуляции. Портативность и малая масса прибора важны для военно-полевой офтальмологии, особенно с учетом того, что по мощности (4 Вт) последняя модель лазера даже превосходит аргоновый. Достоинствами прибора являются также бесшумность работы, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок, ламп накачки и долговечности кристалла полупроводника, на порядок большая по сравнению с газовыми лазерами экономичность. Опыт клинического использования лазера показал, что коагуляция его излучением легче переносится больными, так как оно, будучи невидимым для больного, не
Рис. 145. Первый отечественный диодный лазер МЛ-200 фирмы «Милон».
обладает слепящим действием, свойственным зеленой части спектра, к которой максимально чувствителен глаз человека. С помощью диодного лазера можно решать практически те же задачи, что и с помощью аргонового, кроме прямой коагуляции сосудов, так как его излучение хуже, чем сине-зеленое, поглощается гемоглобином крови. В то же время он незаменим при лечении различных видов патологии макулярной области сетчатки, так как липофусцин не поглощает его излучение [10]. Диодный офтальмоэндолазер с набором волоконно-оптического инструмента (рис.
146) для транссклеральной и эндофотокоагуляции сетчатки и цилиарного тела марки АЛ-6000 в Санкт-Петербурге выпускают совместно фирмы «Медлаз» и «Алком-Медика». Диодные лазеры выпускаются также зарубежными фирмами «Iris» (США), «Carl Zeiss» (Германия), «Nidek» (Япония), но стоимость этих приборов в 5-7 раз выше.В среднем и дальнем ИК-В- и ИК-С-диапазонах в России усилиями сотрудников кафедры офтальмологии ВМедА и Государственного оптического института созданы опытные образцы лазеров «Ладога-Неодим» (X = 1,06/1,32 мкм), «Ладога-Эрбий» (X = 1,54 мкм) (рис. 147) [1, 2] и гольмиевого лазера (X = 2,09 мкм), результаты клинических исследований которых обобщены в работах А. Ф. Гацу и соавт., Э. В. Бойко и соавт. [13, 18, 41]. В США фирма «Sunrise Technologies» создала Ho^AG-лазер (X = 2,1 мкм) для термокератопластики и склеростомии «Corneal Shaping System» с энергией в импульсе до 300 мДж, но прибор разрешен только в исследовательских целях. В Германии
Рис. 146. Эндоокулярные и транссклеральные лазерные зонды фирм «Мед- лаз» — «Алком-Медика».
Рис. 147. Иттербий-эрбиевый корнеосклеральный коагулятор.
фирма «Aesculap — Meditec Gmbh» выпустила на рынок на базе EnYAG-лазера «VCL-29» две установки — одну для склеростомии, капсулорексиса и фа- кофрагментации и другую — для фотоабляции кожных тканей. Эти приборы не получили широкого признания и в основном сняты с производства.
Первый отечественный моноимпульсный рубиновый лазерный фотодеструктор «Ятаган» разработки МЭП и производства Ульяновского электролампового завода в настоящее время выпускается в модифицированном варианте «Ятаган-4», выполненном на базе NdAAG-лазера. На Сергиево-Посадском оптико-механическом заводе выпускается лазерный Nd:YAG-фотодеструктор «Капсула» разработки КБТМ и ГОИ. Фирмы многих развитых стран предлагают большой выбор современных Nd^AG-лазеров, используемых в основном для капсуло- и иридотомии.
Это Visuhs -YAG фирмы «Carl Zeiss» (рис. 148) в трех модификациях, MQL-12 фирмы «Aesculap» из Германии, Nanolas-15, фирмы «Biophysic medical» из Франции, YAG-3000LE фирмы «Alcon», 7970 Nd: YAG Laser фирмы «Coherent» из США, Iscra-Laser из Словакии и многие другие. Все они имеют длину волны излучения 1,06 мкм, длительность импульса порядка 3-5 нс и энергию в импульсе порядка 10 мДж.Ультрафиолетовые (эксимерные) лазеры на флюориде аргона (ArF) для ке- ратэктомии представляют собой сложные, громоздкие и дорогие (ценой $250 000 и более) компьютеризированные приборы, генерирующие излучение с длиной волны 0,193 мкм с энергией в импульсе около 200 мДж и с частотой повторения импульсов 250 Гц. В России первая рефракционная эксимер-лазерная установка создана в МНТК «Микрохирургия глаза» еще в 1988 г. [34] на базе лазера EVG-201 немецкой фирмы «Lambda-Physik». Она снабжена отечественной оригинальной формирующей системой на основе абсорбционной газовой ячейки, которая позволяет обеспечить плавное изменение рефракции роговицы в любой ее точке. В настоящее время выпускается отечественный эксимерный лазер «Микроскан» с формирующей системой типа летающего пятна. В США только в 1996 г. было получено официальное разрешение FDA (Food and Drug Administration — государственный разрешительный орган) на клиническое применение этих лазеров, которые производятся сейчас рядом компаний. Для европейского потребителя наиболее доступна система MEL-80 фирмы «Carl Zeiss Meditec» (Германия). Активно внедрилась со своей лазерной техникой на русский рынок японская фирма «Nidek», лазеры которой типа ЕС-5000 работают в коммерческих лазерных центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Челябинска и др. городов (рис. 149).
Глазной лазерный стимулятор «Монокль» разработки ГОИ, НИИ гигиены труда и профзаболеваний и ВМедА в настоящее время серийно выпускается на львовском заводе «Полярон» [4]. Прибор выполнен в виде бинокулярных очков, к которым через волоконные световоды проводится стимулирующее красное излучение He-Ne-лазера, размещенного в портативном электронном блоке (см.
рис. 145). Оптотехнический прием, используемый в «Монокле», позволяет создавать по выбору врача различные условия облучения сетчатки каждого глаза — от тотальной до пятен засветки диаметром 4 мм. Предусмотрено индивидуальное варьирование энергетическими параметрами излучения в пятне засветки на сетчатке каждого глаза.Низкоэнергетические лазерные стимуляторы производятся и реализуются в Санкт-Петербурге. В частности, фирма «Алком-Медика» выпускает стиму-
Рис. 148. Visulas-YAG — моноимпульсный лазер фирмы «Carl Zeiss».
Рис. 149. Эксимерный лазер ЕС-5000 фирмы «Nidek» (Япония).
лирующий полупроводниковый лазер АЛ-010 с длиной волны излучения 0,82 мкм мощностью от 5 до 30 мВт, фирма «Медлаз» предлагает гелий-неоно- вый лазер «Шатл-1» с длиной волны 0,63 мкм мощностью от 2 до 25 мВт, фирма «ВОЛО» разрабатывает и готовит к выпуску полупроводниковый двухволновый портативный аппарат «Латон-100-03» с длиной волн 0,63 и 0,82 мкм.