СИМУЛЯЦІЯ, АГРАВАЦІЯ. ДИСИМУЛЯЦІЯ ЗОРОВИХ ФУНКЦІЙ
У практичній діяльності лікаря-офтальмолога трапляються випадки симуляції, агравації і дисимуляції, виявлення яких має важливе соціальне значення.
Симуляція — придумування хвороби, якої немає.
Виділяють симулянтів за зором звичайних і свідомих. Перші швидко зізнаються в симуляції, інші навіть після об’єктивного обстеження, що доводить відсутність у них захворювання, наполягають на своєму. Агравація — значне перебільшення наявних функціональних порушень. Дисимуляція — приховування наявного дефекту зорових функцій. Симуляцію й агравацію можна запідозрити тоді, коли ретельне обстеження не виявляє об’єктивних ознак, якими можна було б пояснити зорові розлади, про які розповідає хворий.Висновку про симуляцію й агравацію можна дійти лише після детального обстеження і в тому разі, якщо лікар має підстави припустити наявність якихось мотивів. При цьому не слід забувати, що при деяких захворюваннях ЦНС (неврастенія, істерія тощо) у хворих зазначають перебільшення симптомів, що не є агравацією. Через втому, загальне виснаження, порушення процесів обміну, під впливом негативних емоцій функціональний стан органа зору може бути знижений.
Для точного визначення зорових функцій розроблено так звані контрольні методи дослідження — численні офтальмологічні проби і прийоми, за допомогою яких лікар може довести, що скарги хворого не відповідають стану його органа зору. Вони ґрунтуються на створенні таких умов, коли відповіді обстежуваного суперечать законам оптики й фізіології зору. Ці методи не потребують спеціального устаткування і їх може використати лікар будь-якого профілю.
Симулювати можна двобічну (бінокулярну) або однобічну (монокулярну) сліпоту, двобічне чи однобічне ослаблення (слабкість) зору (амбліопію), зміну поля зору, розлад колірного сприйняття і рідко — кольоросліпоту.
18.3,1. Методи визначення симуляції двобічної (бінокулярної) сліпоти
Симуляція сліпоти на обидва ока — явище рідкісне.
Виявити її можна порівняно легко, спостерігаючи за поведінкою хворого. Удаваний сліпий перебільшує свою безпорадність, ходить із простягненими руками, спеціально грубо натикається на предмети. Дійсно сліпі люди в незнайомій обстановці спершу рухаються невпевнено й обережно, однак відносно швидко починають орієнтуватися. Якщо накласти пов’язку на очі симулянту, дії його стануть більш невпевненими, а поведінка не зміниться.Особам, які симулюють двобічну сліпоту, важко тривалий час пригнічувати зорові враження: вони фіксують предмети, на відміну від сліпих їм властива виразна міміка.
Симуляцію двобічної сліпоти можна виявити за допомогою таких методів.
Тест фіксації за Шмідтом—Римплером. Обстежуваного просять подивитися на від'цтний предмет, наприклад, на свій вказівний палець. Симулянт, як правило, дивитиметься в інший бік, хочаудійсно сліпих людей м’язове відчуття не порушене.
Проба із дзеркалом. Перед обстежуваним поміщають дзеркало так, іцоб у ньому відбивалися навколишні предмети. Потім повертають дзеркало й стежать за рухами його очних яблук. Якщо є рефлекторні рухи очей, то пацієнт бачить.
Ще один метод — написання прізвища обстежуваного. ІІід час написання його відволікають, потім пропонують продовжити писати розпочате слово. Симулянт здебільшого правильно продовжує писати, оскільки може контролювати свої дії зором, а сліпий — ні.
Проба із зіничними реакціями — дослідження прямої та співдружньої реакції зіниць на світло. У разі двобічної сліпоти зіничних реакцій на світло немає. Однак відсутність реакції зіниці на світло можна зазначати й у разі паралічу гілок симпатичного і парасимпатичного нерва. He слід забувати і про можливість застосування обстежуваним атропіну або інших подібних засобів. Наявність зіничних реакцій не завжди підтверджує симуляцію, тому що їх можна спостерігати при деяких видах токсичної сліпоти, при вогнищевих захворюваннях зорового тракту.
Тест на введення обстежуваного в оману. Закривши зряче око, перед сліпим оком водять пальцем у різних напрямках, пропонуючи дивитися у той бік, куди ведуть пальцем.
Сліпе око повертається у зазначених напрямках. Потім продовжують водити пальцем, але не коментуючи напрямок. Симулянт, не зрозумівши, у чому річ, продовжує стежити оком за пальцем і тим самим видає себе.Тест на наближення небезпечного предмета. Якщо до очей симулянта швидко наблизити гострий предмет, цезумовить рефлекторне кліпання або відхилення голови.
Тест ротації. Голову обстежуваного пасивно повертають справа наліво на 30°. Поява ністагму підтверджує сліпоту; збереження вихідного положення ока означає, що пацієнт може фіксувати зір.
18.3.2. Методи визначення симуляції однобічної (монокулярної) СЛІПОТИ
Проба із зіничними реакціями. У разі повної сліпоти на одне око прямої реакції зіниці на світло немає, співдружня — збережена. Однак при амаврозі, спричиненому деякими отрутами (свинець, хінін), при істеричному амаврозі, уремії і сліпоті центрального походження (унаслідок руйнування відповідної ділянки кори великого мозку) реакція зіниці на світло навіть у зовсім сліпому оці може бути збережена. При деяких захворюваннях ЦНС (спинні сухоти) реакції на світло може зовсім не бути, але зір зберігається.
Проба Шмідта—Римплєра. Обстежуваного просять зафіксувати свою руку, потім непомітно для нього прикривають здорове око. Лікарю необхідно визначити, чи фіксує удавано сліпе око за такого положення руку.
Тест прикриття. Закриваючи обстежуваному то одне, то друге око, стежать за встановленням фіксації. Упевнена й швидка фіксація — підгрунтя для виключення високого ступеня амбліопії і сліпоти.
Пацієнту також пропонують дивитися удавано сліпим оком угору, униз, направо, наліво і супроводжують це рухом пальця у відповідний бік, а потім, ніби помилившись, продовжують рух пальця, супроводжуючи його словами: «Тепер сюди». Наявність зору підтверджується рухом ока за пальцем.
Можна запропонувати обстежуваному прочитати вголос із відстані 35 см одну сторінку шрифту, рядки якого мають бути не більше ніж 10 см завдовжки. Коли пацієнт читає, на середину сторінки у вертикальному напрямку поміщують лінійку завширшки близько 3 см.
Якщо він продовжує читати, отже, бачить обома очима.18.3.3. Методи визначення двобічної (бінокулярної) й однобічної (монокулярної) слабкості зору (амбліопії)
У клінічній практиці значно частіше доводиться стикатися з одно- або двобічною амбліопією. Для її виявлення застосовують тести, що ґрунтуються на зміні умов обстеження. Під час проведення тестів обстежуваного вводять в оману щодо розміру знаків, які демонструють, сили й виду оптичного скла або застосовують кольорове скло, різні пристрої та прилади. Усі ці методи описано в спеціальній літературі з офтальмології.
Симуляція, агравація і дисимуляція можуть стосуватися не лише гостроти зору, а й інших зорових функцій: колірного сприйняття, периферичного зору, світловідчуття.
Для виявлення симуляції порушень колірного сприйняття проводятьдемон- страцію таблиць Рабкіна в зміненій послідовності, прикриваючи номер таблиці і сторінки.
Звуження периферичних меж поля зору виявляють у разі периметрії з різною точкою фіксації і з різних відстаней.
Симуляцію зниження темнової адаптації можна викрити за допомогою різних умов дослідження на підставі зіставлення поведінки обстежуваного й лікаря у затемненому приміщенні або на адаптометрах.
Важливе місце у визначенні симуляції й агравації посідає диференціальна діагностика з такими патологічними станами нервової системи, як істерія, невроз тощо, при яких виникає мимовільне перебільшення дійсних явищ або узагальнення удаваних порушень.
У деяких випадках травми органа зору, черепа призводять до розвитку посттравматичного неврозу, тому дуже важливо вчасно виявити наявність патологічного стану. Під час симуляції посттравматичних змін спостерігають виражену тенденцію до збереження і повторення вигаданих симптомів. Характерною ознакою посттравматичного неврозу є виникнення одночасно з ознаками регресії прагнення хворого поліпшити свій стан.
і
Досить складно відмежувати від вигаданого захворювання істерію, що може призвести до несправжньої сліпоти одного або обох очей, двоїння зображень, до появи множинних зображень, змін поля зору та ін.
Диференціальна діагностика істерії й вигаданих захворювань очей грунтується на таких принципах:
1. Симулянт намагається ввести в оману інших, але не себе, а хворий підсвідомо й без мети вводить в оману і себе, й інших.
2. Симулянт під час спостерігання за ним перебуває в стані деякої напруженості, спричиненої самозахистом і самоконтролем, а коли його нібито залишають самого, вона зменшується. Хворі на істерію зберігають напруженість у будь якому випадку.
3. Симулянт намагається уникнути різних досліджень, а хворий охоче, з радістю виконує всі тести і навіть відчуває насолоду від демонстрації своїх страждань.
4. Якщо симулянту довести, що явища вигадані, а ушкодження навмисні, він зніяковіє або твердо відстоюватиме удавані скарги, тоді як хворий на істерію з радістю сприймає повідомлення про поліпшення стану.
18.4.