Раневая посттравматическая глаукома

Раневая посттравматическая глаукома достигает до 50% случаев от всех ранений глаза и отличается трудностью лечения, что связано с её поздней диагностикой и наличием грубых морфологических изменений в травмированном глазу.

Различают несколько патогенетических форм раневой глаукомы. Ниже представлены наиболее часто встречающиеся.

1. Адгезивная посттравматическая глаукома - возникающая после травматического увеита, следующего за ранением глазного яблока. Характеризуется наличием сращенных роговичных и роговичносклеральных рубцов, развитием передних и задних синехий, гониосинехий, роговично-хрусталиковых, роговично-хрусталиково-

витреальных и роговично-витреальных сращений и шварт. Bce эти образования затрудняют отток внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза, блокируя угол передней камеры. Задние синехии и центральные переднекамерные сращения в зоне зрачка нарушают циркуляцию влаги между камерами глаза, а в ряде случаев могут механически блокировать зрачок либо вследствие его заращения, либо в результате спаяния зрачкового края с хрусталиком или швартой. Адгезивная форма характерна для раневой глаукомы.

По выраженности последствий слипчивого воспаления выделяют следующие варианты адгезивной посттравматической глаукомы:

а) «адгезивная-1» - характеризуется наличием сращенных рубцов до 3 мм вне оптической зоны с единичными синехиями ;

б) «адгезивная-2» -характеризуется наличием сращенных рубцов протяженностью более 3 мм вне оптической зоны с множественными синехиями ;

в) «адгезивная-3» - характеризуется наличием рубцов до 3 мм в оптической зоне роговицы с помутнением хрусталика и наличием хрусталиково-роговичных или витрео-роговичных сращений ;

г) «адгезивная-4» - характеризуется наличием в оптической зоне роговицы рубцов длиной более 3 мм хрусталиково-роговичных или витрео-роговичных сращений, передних и задних синехий и помутнением хрусталика.

Данные варианты имеют значение при выборе метода оперативного лечения.

2. Пролиферативная посттравматическая глаукома возникающая вследствие усиленной пролиферации тканей в полости глаза (в передней камере). При этом можно выделить следующие разновидности пролиферативной глаукомы:

а) фиброзно-пролиферативная глаукома.

Развивается при разрастании в передней камере фиброзных плёнок, прилежащих к эндотелию роговицы или к передней поверхности радужки, часто интимно спаянных с ними. Такая плёнка обычно блокирует угол передней камеры, затрудняя отток внутриглазной жидкости. Если плёнка находится на передней поверхности радужки, она обычно закрывает просвет зрачка, имитируя плёнчатую катаракту и блокируя зрачок. B ряде случаев при афакии и аниридии наблюдается разрастание такой фиброзной плёнки,

имитирующей радужку с заращенным зрачком. Причиной повышения офтальмотонуса при этом является блокирование угла передней камеры и зрачка. Фиброзно-пролиферативная глаукома более характерна для раневой глаукомы, но может наблюдаться и при контузионной глаукоме в результате организации гифемы или после попыток хирургического лечения.

б) эпителиально-пролиферативная глаукома. Развивается при

врастании эпителия в переднюю камеру в связи с блокированием угла передней камеры врастающим эпителием. Обычно наблюдается после проникающих ранений глазного яблока, а также как осложнение после оперативных вмешательств. При врастании эпителия может длительно наблюдаться нормальный офтальмотонус. Вторичная глаукома

развивается лишь при блокировании значительной части окружности угла передней камеры, обычно более 1/3. Подобная форма глаукомы плохо поддаётся лечению.

Реже при врастании эпителия в переднюю камеру наблюдается развитие переднекамерных кист, резко затрудняющих отток внутриглазной жидкости через зрачок и дренажную систему угла передней камеры ;

в) иридокистозная глаукома. Развивается при наличии

травматических кист радужки в связи с нарушением нормальной анатомической структуры и смещением иридохрусталиковой

диафрагмы.

образование гониосинехий и задних синехий, что усугубляет нарушение гидродинамики.

Следует, отметить, что пролиферативная посттравматическая глаукома встречается редко. Частота её после проникающих ранений глазного яблока составляет менее 1%, она плохо поддается лечению и нередко ведёт к полной потере функций и даже самого глаза.

3. Геморрагическая посттравматическая глаукома - вторичная глаукома, возникающая вследствие внутриглазного кровоизлияния. Чаще всего глаукома развивается при тотальной и почти тотальной гифеме, а также при длительно нерассасывающейся гифеме. При этом наблюдается блокирование дренажной системы угла передней камеры форменными элементами крови и гемосидерином, а также образующимся при свёртывании гифемы фибринозным сгустком, блокирующим как угол передней камеры, так и зону зрачка. При несвоевременном удалении гифемы возможна организация этого сгустка, т.е. геморрагическая глаукома, которая в некоторых случаях может перейти в фиброзно-пролиферативную.

4. Факогенная посттравматическая глаукома - глаукома, возникающая вследствие повреждения хрусталика при травме. Ввделяют следующие её разновидности:

а) факоморфическая глаукома. Наблюдается при набухании катаракты без нарушения целостности капсулы хрусталика. Увеличивающийся в объёме хрусталик вызывает зрачковый блок, нередко комбинированные формы блоков, за счёт смещения всей иридс-хрусталиковой диафрагмы. Определённую роль играет проникновение через растянутую хрусталиковую капсулу видоизменённых хрусталиковых белков, блокирующих дренажную систему угла передней камеры;

б) факолитическая глаукома. Наблюдается при перезревании катаракт. Более характерна для перезревающих катаракт, при травматических катарактах встречается редко. Считается, что механизм развития этой разновидности глаукомы заключается в блокировании угла передней камеры крупно-молекулярными хрусталиковыми белками;

в) факотоксическая глаукома. Наблюдается при разрыве капсулы хрусталика и проникновении хрусталиковых масс в переднюю камеру.

5. Посттравматическая глаукома при металлозе - глаукома, возникающая вследствие длительного пребывания в глазу химически активных инородных тел. Наблюдается только после проникающих ранений глазного яблока с наличием внутриглазных инородных тел, если они не были своевременно удалены. Развитие этой формы посттравматической глаукомы связано с блокированием межтрабекулярных пространств продуктами окисления инородных тел. B зависимости от природы осколков возможны две разновидности этой глаукомы:

а) сидеротическая глаукома, возникающая при длительном пребывании в глазу железосодержащих осколков;

б) халькотическая глаукома, возникающая при длительном пребывании в глазу медных и медьсодержащих осколков.

6. Посттравматическая глаукома при лейкомах - вторичная глаукома, возникающая в связи с осложнёнными травматическими бельмами роговицы. B патогенезе её ведущее место принадлежит передним синехиям и облитерации угла передней камеры. Клиническая диагностика сопутствующей патологии затруднена в виду непрозрачности роговицы. Развитие этой формы посттравматической глаукомы наблюдается после тяжелых роговичных проникающих ранений глазного яблока.

Лечение вторичной посттравматической глаукомы должно быть направлено на устранение основного патогенетического фактора раневой глаукомы (табл. 6).

Таблица 6

Этапное хирургическое лечение посттравматической раневой глаукомы

5.