Посттравматическая субатрофия глаза
Удельный вес субатрофии глаза в структуре посттравматических осложнений составляет 10 - 22% случаев. Они в значительной степени определяют высокую частоту энуклеации после травм, которая колеблется от 1 -2 до 18 % случаев.
Патогенез посттравматической субатрофии органа зрения сложен. Особое место в ее патогенезе принадлежит патологии сосудистой оболочки, непосредственная травма которой сопровождается геморрагиями в связи с разрывом сосудов или вазомоторным феноменом,
вызывающим вторичные геморрагии, экссудацию, воспаление. Гистологически выявляемые при этом очаги ишемического некроза сосудистой оболочки трансформируются в дальнейшем в пигментированные и глиальные рубцы. Таким образом, механические поражения заключаются в деформации, размозжении и разрывах сосудистой оболочки на любом ее протяжении: радужке, цилиарном теле, сосудистой. Иридолизис приводит к атрофии и сокращению ткани радужки, к рецессии угла передней камеры и ее контакту с зонулярной зоной с последующим формированием трансзонулярных грыж стекловидного тела. Дислокация или травматическая ретрофлексия радужки сопровождаются отслойкой цилиарного тела с развитием стойкой гипотонии. Часто выявляется аниридия, могут возникнуть единичные или множественные иридодиализы, сопровождающиеся коллапсом сосудов или непосредственно разрывом задних длинных цилиарных артерий с последующим их тромбозом, что углубляет гипотонию. Таким образом, если со стороны хориоидеи в преэкваториальной зоне после травмы глаза чаще развивается отслойка, то в заднем полюсе наиболее часто имеют место разрывы сосудистой, сопровождающиеся массивным кровотечением в полость глаза.
Весь вышеуказанный комплекс изменений может способствовать развитию основного клинического признака субатрофии— гипотонии. Однако гипотония, возникающая в различные сроки посттравматического периода, имеет неодинаковый генез: в раннем периоде она может быть обусловлена фильтрацией, затем основную роль играют факторы хориоцилиарной отслойки, паретической вазодилятации и атрофии цилиарного тела, приводящие к уменьшению секреции.
Другим фактором, способствующим развитию субатрофии глазного яблока, является экссудативная реакция и следующая за ней патологическая организация стекловидного тела. Асептическое воспаление в виде организующихся продуктов некроза, тканевого распада и больших кровоизлияний приводят глаз к атрофии. B данном случае ведущим является фактор тяжести травмы.
И, наконец, немаловажное значение в патогенезе посттравматической субатрофии играет роль недостаточно эффективная хирургическая обработка проникающих ранений. При этом основной причиной гибели глаз является избыточная регенерация, исходящая из раны роговицы и склеры, края которой недостаточно адаптированы. Соединительная ткань, растущая в полость глаза, сморщиваясь, в дальнейшем вызывает отслойку внутренних оболочек, атрофию цилиарного тела и, наконец, атрофию и сморщивание глаза.
Клиническими симптомами, характерными для посттравматической субатрофии глазного яблока, являются посттравматические изменения различной степени выраженности с наличием различных рубцов в месте
травмы, иридодиклит в стадии обострения или ремиссии, гипотония (ВГД ниже 16 мм рт. ст.), уменьшение размеров осей глаза при рентгенологическом или ультразвуковом их измерении (при норме 24 мм).
Причинами посттравматической субатрофии глаза являются последствия массивной травмы. Детализация клинических характеристик, ведущих к субатрофии глаза, является необходимой для более осмысленного подхода к лечению этого тяжелого осложнения. Наиболее часто к развитию посттравматической субатрофии глаза приводят:
1. Проникающие ранения с последующим диасклеральным
удалением инородных тел — 13,5% случаев.
2. Проникающие ранения с последующим диасклеральным
удалением инородных тел и травматическим увеитом в послеоперационном периоде -18,5% случаев.
3. Проникающие ранения глазного яблока с внедрением инородных тел без попытки их удаления — 2% случаев.
4. Проникающие ранения глаза с внедрением инородных тел без попытки их удаления с выраженным травматическим увеитом — 4% случаев.
5.
Неудачные попытки удаления инородных тел без выраженных явлений увеита — 2% случаев.6. Неудачные попытки удаления инородных тел с послеоперационным увеитом — 2% случаев.
7. Проникающие ранения глазного яблока с частыми обострениями вялотекущего посттравматического иридоциклита — 28,5% случаев.
8. Посттравматические осложнения без выраженного воспалительного процесса — 29,5% случаев.
Таким образом, почти у половины больных посттравматическая субатрофия глазного яблока явилась следствием проникающих ранений с внедрением инородных тел и последующих диасклеральных операций по удалению инородных тел.
Важную роль в оценке состояния атрофирующегося глаза играют ультразвуковые методы диагностики:
а) метод эхографии применяется для определения размеров глазного яблока, оценки состояния сред преломления, положения сетчатки, сосудистой оболочки и цилиарного тела.
б) метод эхографии используется для определения формы глазного яблока, вида отслойки сетчатки, дифференциации пленчатых помутнений в стекловидном теле от отслойки сетчатки.
Исследования показали, что переднезадняя ось субатрофичного глаза имеет наименьшие размеры, вертикальная ось — больше передне-задней, но меньше горизонтальной, т.е. найденные соотношения характерны для осей элипсоида. Элипсоидная деформация обусловлена наличием гипотонии и влиянием экстраокулярных мышц. При акустическом сканировании орбит глазное яблоко, находящееся в состоянии субатрофии, имеет форму сжатого в переднезаднем направлении элипсоида.
C целью дифференциации характера гипотонии (вазомоторная или в результате хориоцилиарной отслойки) эхографическое исследование области цилиарного тела производится с применением водной насадки (уменьшение отрицательного влияния «мертвой зоны»). При этом эхографическое исследование хориоцилиарной отслойки позволяет определять ее наличие, локализацию, высоту и распространенность.
При посттравматической субатрофии глаза с синдромом гипотонии отслойка цилиарного тела может быть ограниченной (в пределах I квадранта), распространенной (в пределах 2—3 квадрантов) и циркулярной (занимающей 3—4 квадранта).
При сопоставлении клиникоэхографических параллелей с состоянием стекловидного тела, сетчатки и распространенности отслойки цилиарного тела выявлено, что ограниченная отслойка цилиарного тела сочетается с негрубой патологией стекловидного тела и незначительной по площади отслойкой сетчатки. Распространенная и циркулярная отслойка цилиарного тела преобладает у больных с наличием грубой патологии цилиарного тела, распространенной или тотальной отслойки сетчатки.Таким . образом, эхографическое выявление отслойки цилиарного тела и сосудистой служит показанием к хирургическому вмешательству, направленному на восстановление анатомического положения цилиарного тела.
B диагностике течения посттравматического процесса и выборе наиболее рациональных методов иммунодепрессивной терапии определенная роль отводится иммунологическим методам исследования, которые позволяют судить о степени выраженности сенсибилизации к увеальной ткани, сетчатке и поврежденному хрусталику и являются факторами или методами, определяющими показания к сохранению глазного яблока или энуклеации.
До 1948 года в офтальмологической литературе не встречаются попытки классифицировать посттравматические субатрофии глазного яблока. Впервые классификация этого осложнения приводится в отечественной литературе [П. E. Тихомиров, 1948] и построена на сочетании уплощения роговицы с патологическими изменениями сред и оболочек глаза. Вторая классификация [А.Г. Травкин, 1977] построена на основании клинико-эхографических исследований, но не содержит указаний на функциональное состояние зрительно-нервного аппарата. B связи с этим на основании данных клиники, эхографии и электрофизиологических исследований с учетом формы течения и стадийности процесса рекомендуется новая классификация посттравматической субатрофии, в которой предусмотрены три стадии процесса, три формы течения, а также состояние глазного яблока, предшествующее субатрофии.