Пальпаторне визначення рівня внутрішньоочного тиску (за Боуменом).
Пацієнт заплющує очі й дивиться донизу, тримаючи при цьому голову прямо. Лікар кладе вказівні пальці обох рук на верхню повіку вище від хряща й по черзі натискає через шкіру на очне яблуко.
Рівень BOT характеризує податливість білкової оболонки: що вона вища, то щільніше очне яблуко й менша флуктуація його стінок при компресії. Після проведення дослідження на обох очах установлюють різницю тиску.Для реєстрації отриманих результатів прийнято трибальну систему оцінювання офтальмотонусу. Рівень BOT, визначений у такий спосіб, позначають символами: Tn — тиск у межах норми; Т+1 — помірно підвищений; Т+2 — значно підвищений; Т+3 — дуже високий. Ступінь зниження BOT позначають тими самими символами, але зі знаком мінус.
Метод пальпаторного дослідження BOT приблизний і слугує для орієнтовної оцінки офтальмотонусу. Нині для вимірювання BOT застосовують різні інструментальні методи.
Тонометрія — основний метод визначення BOT. При використанні будь- якого методу відбувається деформація зовнішньої оболонки ока, що спричинює незначне підвищення BOT. Тиск, визначений за допомогою тонометрів, отримав назву тонометричного.
B Україні найпоширенішим є метод вимірювання BOT із застосуванням тонометра Маклакова. Переваги цього приладу — простота, низька вартість, висока точність і вірогідність вимірювання.
1. Апланаційну тонометрію за Макпаковим виконують за допомогою тонометрів Філатова—Кальфа. Набір складається із циліндричних вантажів різної маси з торцевими порцеляновими поверхнями.
Дослідження проводять у положенні лежачи (мал. 14.3). Перед вимірюванням BOT в око закапують анестетик, поверхні тонометра змащують фарбою, після чого опускають його на центр рогівки ока за допомогою спеціального тримача. Стандартно застосовують вантаж масою 10,0 г. Під дією маси тонометра рогівка сплощується і на контактній поверхні залишається відбиток округлої форми, діаметр якого вимірюють спеціальною тонометричною лінійкою Поляка.
Її накладають на тонограму таким чином, щоб відбиток умістився між розбіжними лініями шкали і щоб краї кружка точно стикалися з цими лініями. Число на шкалі показує величину BOT у міліметрах ртутного стовпчика.Середня величина тонометричного тискудля тонометра Маклакова становить
19—21 мм рт. ст. Діапазон показників для здорового ока варіює від 18,0 до 25,0 мм рт. ст. Справжній BOT завжди нижчий від тонометричного на 4,5—5,0 мм рт. ст. (вимірюваного з масою вантажу 10 г). Середня величина справжнього BOT становить 14—16 мм рт. ст„ верхня межа норми — 21 мм рт. ст.
Мап.14.3. Вимірювання BOT за методом Маклакова
2. Імпресійна тонометрія за Шіотцу ґрунтується на принципі вдавлення рогівки стрижнем постійного перерізу під впливом вантажу різної маси (5,5; 7,5; 10,0 г). Значення вдавлення рогівки визначається у лінійних величинах і залежить від маси вантажу й рівня BOT. Для переведення показань вимірювання у міліметри ртутного стовпчика застосовують спеціальні номограми.
3. Аппанаційна тонометрія за Гольдманом — міжнародний стандарт для визначення BOT — ґрунтується на досягненні фіксованого діаметра сплощення рогівки (3,06 мм); при цьому вимірюють силу, необхідну для її сплощування. Оскільки сила апланації залежить від рівня BOT, тонометр відкалібрований таким чином, що величина тиску відлічується на градуйованій шкалі.
Офтальмолог спостерігає за оком пацієнта через пластмасовий циліндр, що сплощує рогівку. Безпосередньо перед вимірюванням у кон’юнктивальний мішок закапують барвник (флюоресцеїн). При зіткненні датчика з рогівкою барвник зміщується вбік, і дослідник бачить в окулярі півкільця, що світяться синім кольором (флюоресценція). Зсув зображення точно відповідає діаметру апланації. Шкалу тиску регулюють доти, доки внутрішній край верхнього й нижньою півкільця не з’єднається. Рівень BOT визначають за градуйованою шкалою.
4. Безконтактна тонометрія — скриніпгова методика, що її застосовують для визначення контрольного рівня BOT у широкого кола осіб під час диспансерного спостереження.
Суть дослідження полягає в тому, що з певної відстані в центр рогівки спрямовують дозовану за об’ємом і силою впливу порцію стисненого повітря. У результаті виникає її деформація, що змінює інтерференційну картину. Оптичні датчики, розміщені з боків від повітряної гармати, за характером змін рогівки оцінюють рівень BOT.До переваг методу належать можливість його проведення без використання анестетика і відсутність ризику інфікування й ушкодження рогівки в момент дослідження.
Для вимірювання BOT застосовують портативні прилади — ручні пристрої «Тонопен», де використовується п’єзоелектричний феномен. Останнім часом створено новий прилад для тривалого вимірювання BOT. Це так званий контурний тонометр. B умовах фізіологічної норми в людини відбуваються незначні ритмічні коливання офтальмотонусу. Ці коливання пов’язані з пульсовими хвилями, диханням, а також зі зміною тонусу внутрішньоочної судинної сітки. Завдяки безперервному способу вимірювання (з установленою частотою 100 Гц) прилад може вловити зміни офтальмотонусу впродовж серцевого циклу й у такий спосіб оцінити пульсовий компонент кровонаповнення. Вимірювання роблять автоматично, що дає змогу виключити суб’єктивність дослідження. Поверхня наконечника вигнута за формою рогівки, електронний сенсор вимірює BOT незалежно від її властивостей.
Важливою для ранньої діагностики глаукоми слід вважати добову тономе- трію, оскільки одноразові або повторні вимірювання BOT у денні чи вечірні години не завжди виявляють його підвищення. Для діагностики глаукоми набагато більше значення має дослідження типу і коливань офтальмотонусу. Підвищення BOT варто розглядати як один із факторів ризику розвитку глаукоми.
Зазвичай BOT вимірюють уранці (6.00—8.00) і ввечері (18.00—20.00), у нормі коливання офтальмотонусу не мають перевищувати 5 мм рт. ст.
Нині проводять інтегральне оцінювання BOT. При його оцінюванні також варто розрізняти статистичну норму і толерантний тиск, або «цільовий тиск».
Статистична норма дійсного BOT (P0) варіює досить широко й становить від 10 до 21 мм рг.
cr., а тонометричного рівня BOT (P1) — від 12до 25 мм рт. ст.Толерантний BOT — термін, що його ввів професор O.M. Водовозов у 1975 p. Саме толерантний тиск безпосередньо належить до динаміки глаукомного процесу і позначає той безпечний рівень, що не справляє ушкоджувальної дії на внутрішні структури ока. Його рівень визначають за допомогою спеціальних проб. Термін «цільовий тиск» («тиск мети») уведено в клінічну практику зовсім недавно. «Цільовий тиск» визначають емпірично з урахуванням усіх факторів ризику, наявних у конкретного хворого; він не має чинити на око ушкоджувальну дію. Визначення «цільового тиску» та його контроль є результатом детального обстеження.
Крім визначення рівня BOT дуже важливим моментом є оцінювання стану гідродинаміки ока хворого. Кількісну характеристику і збалансованість між продукуванням внутрішньоочної рідини і її відтоком оцінюють під час проведення топографії. Тонометр установлюють на рогівку й утримують на ній упродовж 4 хв. Унаслідок компресії в оці відбувається підвищення BOT, відтік рідини з ока посилюється, що й призводить до зниження офтальмотонусу. Усі названі моменти реєструють у вигляді тонографічної кривої, за допомогою якої і розраховують необхідні показники.
У клінічній практиці значення мають два основних показники. Перший — коефіцієнтлегкості відтокуС — позначає, яка кількість внутрішньоочної рідини відтікає з ока за 1 хв при підвищенні BOT на 1 мм рт. ст. Другий тонографічний показник — хвилинний об’єм внутрішньоочної рідини F — характеризує кількість внутрішньоочної рідини (у міліметрах), що продукується в оці за 1 хв.
У здорових осіб коефіцієнт легкості відтоку коливається від 0,18 до 0,45 мм/ хв/мм рт. ст. Хвилинний об’єм внутрішньоочноїрідини становить 1,5—4,0 мм/хв (у середньому 2 мм/хв). У разі прогресування глаукоми зміни показників гідродинаміки дають змогу лікареві встановити причину і ступінь зниження секреції водянистої вологи в оці, а також визначити ефективність проведеного лікування і за необхідності змінити лікувальну тактику.
При розрахунку й оцінюванні BOT потрібно враховувати такий показник, як товщину центральної частини рогівки (ЦТР). Вважають, що товща рогівка спричинює завищення показників тонометрів, тоді як тонша — навпаки, занижує. Для точного визначення проводять розрахунки товщини ЦТР. Однією із формул коригування показників є формула Orssengo—Pye (1999):
п ... (ЦТР - 545)
Показник тонометри = —^ ^ _— мм рт. ст.