Особенности витреоретинальной техники
Как уже упоминалось выше, предпочтительным временем для реконструктивной витреоретинальной хирургии является период от 3 до 14 суток после ПХО или травмы (см. гл. 3). За это время структуры глазного яблока стабилизируются, в значительной степени устраняется опасность рецидива кровотечения из мест ранения, обычно происходит задняя отслойка стекловидного тела, что снижает опасность повреждения центральных отделов сетчатки в ходе витрэктомии.
У хирурга есть возможность с помощью всех диагностических средств определить точную локализацию внутриглазных инородных тел, в том числе и рентгеннеконтрастных (см. раздел «Особенности предоперационного обследования»). Анестезиолог может оценить общее состояние больного, при необходимости — назначить дополнительное обследование и провести подготовку к общей анестезии.При посттравматических изменениях в витреальной полости обычно используется бимануальная техника (рис. 100), когда в одной руке хирурга находится световод (1) для эндоиллюминации витреальной полости, в другой — витреофаг (2).
Рабочие наконечники инструментов, диаметром 0,89 мм, вводят в 3,54 мм от лимба в меридиане 10 и 14 часов. На таком же расстоянии от лимба, обычно несколько ниже от уровня наружной прямой мышцы, вводят канюлю (3) такого же диаметра для ирригации. Через нее в полость глаза поступает раствор, замещающий объем удаляемого из глаза измененного стекловидного тела. В настоящее время фармакологическими фирмами для этих целей выпускаются специальные сбалансированные солевые растворы (BSS). В качестве заменителя возможно применение изотонического раствора натрия хлорида. Одинаковый диаметр интраокулярных наконечников различных инструментов позволяет проводить их быструю замену в ходе операции без развития опасных перепадов внутриглазного давления. Наиболее характерные варианты замены витреофага — на эндовитреальные ножницы, на эндовитреальный пинцет или на наконечник эндолазера.
При последствиях комбинированных травм глазного яблока работа вит- реоретинального хирурга зачастую затрудняется из-за понижения оптических свойств роговицы. Применение временных кератопротезов (ВКП) в ходе операции обеспечивает хорошую визуализацию витреальной полости и проведение всех этапов описанной выше комбинированной хирургии. Для фиксации к фиброзной капсуле на протезе имеются опорные элементы. На интраокулярной части оптического цилиндра есть резьба. Средний диаметр ВКП равен 6,2 мм. После предварительного иссечения мутной роговицы с помощью трепана в сформированное отверстие ввинчивается кератопротез, позволяющий хирургу увидеть детали глазного дна и витреальной полости. Выполняется витре- альная часть операции, после завершения которой протез удаляется. В отверстие вставляется диск донорской роговицы с диаметром на 0,5 мм больше трепанационного отверстия, который фиксируется непрерывным швом (10/0). Нами применялись ВКП, разработанные учеными под руководством профессора В. В. Волкова (Санкт-Петербург). За рубежом используются кератопро- тезы Landers—Foulks^.
В тех случаях, когда до операции уже была диагностирована тракционная отслойка сетчатки с ППВР, вокруг глазного яблока, сразу за местом прикрепления прямых мышц, накладывают силиконовую губчатую пломбу диаметром 5 мм с предварительным минимальным укорочением периметра на 8-10 мм. Такой прием ослабляет круговые и перпендикулярные тракции, компенсирует остающееся укорочение сетчатки, а также дает лучшую визуализацию периферических отделов сетчатки в ходе операции.
В случае травматической катаракты двумя стилетами производят дефрагментацию ядра мутного хрусталика и перфорируют переднюю капсулу, затем витреофагом удаляют мутные хрусталиковые массы и капсулу хрусталика. Наличие плотного ядра требует применения факофрагментации. В последнем случае сразу после удаления ядра накладывают герметизирующие швы
Рис.
100. Принцип расположения инструментов во время витреоретинальной операции. Объяснение в тексте.на роговичную рану, а остатки масс и капсулу удаляют с помощью витреофага. Затем удаляют измененное мутное стекловидное тело: вначале — в передних и центральных отделах витреальной полости, затем — ближе к сетчатке. Максимальную осторожность необходимо соблюдать при приближении работающего наконечника витреофага к поверхности сетчатки. Неполная задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ), патологическая витреоретинальная фиксация в местах рикошета инородного тела могут способствовать аспирации и ятрогенному повреждению сетчатки работающим наконечником вит- реофага, особенно при выраженном помутнении всех слоев стекловидного тела. Для предотвращения возможных осложнений рекомендуется уменьшить аспирацию и увеличить частоту «резов» наконечника. При наличии ЗОСТ (по данным ультразвукового исследования) витреофагом стараются «выесть» окно в уплотненной задней гиалоидной мембране, в пространстве между экватором и центральными отделами глазного дна. Удачное формирование в задней гиалоидной мембране такого окна характеризуется появлением в нем розового рефлекса. Дальнейшее удаление измененного стекловидного тела упрощается, так как хирург может визуально контролировать положение внутриглазных структур и наконечников инструментов относительно сетчатки. В тех случаях, когда за отслоенным мутным стекловидным телом определяется отслойка сетчатки, рекомендуется ввести в ретрогиалоидное пространство 1,0-1,5 мл жидкого ПФОС. Такой прием позволяет избежать возможного повреждения отслоенной сетчатки при удалении измененного стекловидного тела.
После завершения витрэктомии проводят осмотр витреальной полости, выявляют разрывы сетчатки, места патологической фиксации отслоенной сетчатки, наличие преретинальных мембран, оценивают степень укорочения из-
мененной сетчатки. Для лучшего осмотра периферии глазного дна применяют операционные роговичные контактные призматические линзы и склеро- прессию.