Набута катаракта

Етіологія і патогенез. Ha виникнення і прогресування помутнінь кришталика можуть впливати численні чинники (вікові зміни, захворювання ока, травми органа зору, інтоксикації, порушення обміну, іонізувальне випромінювання та ін.).

K л a c и ф і к а ц і я. Розрізняють такі види катаракти:

I. За етіологічною ознакою:

1. Стареча(вікова).

2. Травматична (контузійна, при проникних пораненнях ока, хімічних ураженнях кришталика).

3. Ускладнена катаракта, спричинена захворюванням очей (при увеїті й увеопатії, міопії, глаукомі, пігментній дистрофії сітківки, відшаруванні сітківки).

4. Катаракта, спричинена впливом будь-якого виду променевої енергії.

5. Катаракта (токсична) в разі загального отруєння (нафталіном, ріжками, динітрофенолом, талієм, лактозою).

6. Катаракта, що виникає на тлі загального захворювання організму (порушення обміну, ендокринна патологія).

II. За консистенцією:

1. М’яка катаракта, що виникає в осіб, молодших 40 років, тому що в цьому віці не утворюється тверде ядро.

2. Тверда катаракта — утворюється в осіб, старших 40 років.

III. За локалізацією номутнінь у кришталику:

1. Субкапсулярна.

2. Кіркова.

3. Ядерна.

4. Чашоподібна.

5. Повна.

Стареча катаракта

Етіологія. Стареча (вікова) катаракта розвивається у більшості людей віком понад 50 років, однак ступінь цих змін і вплив на характер зору можуть бути різними, що зумовлено загальною інволюцією організму.

Патогенез. Розвиток старечої катаракти пов’язаний із порушенням фізико-хімічних властивостей кришталика. Ha початковому етапі патологічного процесу підвищується вміст води, потім наростає концентрація іонів натрію, кальцію, хлору, збільшується вміст амінокислот; при цьому відбувається зменшення кількості водорозчинних білків, сульфгідрильних груп, глутатіонів, АТФ, рибофлавіну, аскорбінової кислоти. Це супроводжується зниженням активності ферментів, що беруть участь у процесі гліколізу, зменшенням споживання кисню, порушенням пероксидного окиснювання ліпідів.

Зміна прозорості кришталика може починатися з ядра — такий вид катаракти називають ядерною. У разі порушення прозорості кори кришталика катаракту називають кірковою, з появою помутнінь у субкапсулярних шарах — субкапсулярною.

K л a c и ф і к а ц і я. Залежно від стадії зрілості старечі катаракти розподіляють на чотири групи:

1. Початкова.

2. Незріла.

3. Зріла.

4. Перезріла.

Клінічна картина і діагностика. У першій (початковій) стадії хворі можуть скаржитися на появу мушок, плям перед оком, диплопію або поліопію, відчуття туману. Під час офтальмоскопічного просвічування на тлі червоного рефлексу очного дна по периферії кришталика визначають помутніння у вигляді шпиць, спрямованих до центра кришталика (мал. 10.2, а). У разі дослідження за допомогою бічного освітлення ці помутніння мають вигляд штрихів сірого кольору (мал. 10.2, 6). У цій стадії відбувається обводнення кришталика (нагромадження рідини всередині нього). Волога накопичується між окремими зонами речовини кришталика. Під час біо- мікроскопічного дослідження ці зміни визначають як водянисті щілини.

Мал. 10.2. Початкова катаракта: а — під час офтальмоскопічного просвічування; 6 — при бічному

освітленні

Важливе значення мають аберомет- ричні дослідження: у початковій стадії помутніння у кришталику лише частково блокується проходження тестового випромінювання через оптичні середовища, і є змога оцінити якість оптичної системи ока.

У разі розвитку ядерної катаракти коефіцієнт заломлення світла в ядрі кришталика збільшується порівняно з периферією, що призводить до появи негативної сферичної аберації.

Мал. 10.3. Незріла катаракта

Коли розвивається кіркова катаракта й помутніння локалізуються переважно на периферії кришталика, також спостерігають підвищення коефіцієнта заломлення.

Унаслідок цього збільшується позитивна сферична аберація.

Ця стадія катаракти може тривати від кількох місяців до кількох десятків років.

Друга стадія (незріла катаракта) характеризується поступовим зниженням гостроти зору до рахунку пальців поблизу обличчя. У цій стадії відбувається подальше обводнення кришталика, виникає пластинчаста дисоціація. Під час офтальмоскопічного просвічування рефлекс з очного дна тьмяно-червоний. За бічного освітлення у ділянці зіниці кришталик набуває сірого забарвлення, визначають тінь від райдужки (що підтверджує збереження прозорості деякими з його волокон; мал. 10.3).

Мал. 10.4. Зріла катаракта

Основний симптом третьої стадії (зріла катаракта) — помутніння усього кришталика. Під час офтальмоскопічного просвічування рефлексу з очного дна немає, не визначають тінь від райдужки за бічного освітлення (мал. 10.4). Гострота зору знижується до світлопроекції.

Четверта стадія (перезріла катаракта) характеризується розвитком дегенерації і розпадом волокон кришталика. Ha початку першої фази перезрівання речовина кришталика стає рідкою, набуває молочного відтінку (молочна катаракта), а потім відбувається його резорбція, велике ядро опускається донизу. Ця фаза перезрівання має назву «морганієва катаракта».

Катаракта при загальних захворюваннях

Катаракта при цукровому діабеті. Характерна ознака цього виду катаракти в початкових стадіях розвитку — наявність дрібних пластівчастих поверхневих (субепітеліальних) помутнінь на передній і задній поверхні кришталика, які виявляють під час біомікроскопії.

Тетанічна катаракта. Виникає при тетанії на перших роках життя. Супроводжується зонулярними порушеннями прозорості. Коли захворювання припиняється, сформовані помутніння відтісняються до центра кришталика, а новоутворені шари залишаються прозорими.

Катаракта при міотонічній дистрофії. Характерна ознака — наявність помутнінь у передньому і задньому кірковому шарі. Між ними можна визначати кристали, шо за виглядом нагадують холестеринові.

Дерматогенна катаракта (при склеродермії, екземі, нейродерміті) характеризується такими симптомами: виникнення у молодому віці, двобічний характер, супутнє ураження нервової системи. Помутніння виникають біля переднього і заднього полюсів кришталика і швидко прогресують.

Травматична катаракта. Розвивається в разі ушкодження капсули кришталика при проникних пораненнях і контузіях. Внутрішньоочна рідина проникає до волокон кришталика, зумовлюючи їх набрякання і помутніння. У разі незначного дефекту капсули кришталика він може мимовільно закритися, при цьому в ділянці розриву зберігається помутніння. Локальне помутніння кришталика є маркером місця ушкодження.

Ускладнена катаракта. Цей вид катаракти спостерігають у разі тривалих запальних і дистрофічних процесів в очному яблуці (при увеїті й увеопатії, міопії, глаукомі, пігментній дистрофії або в разі відшарування сітківки). Спочатку виникає незначне помутніння під задньою капсулою, а також у зовнішніх відділах задніх кіркових шарів. Потім воно товщає і набуває форми чаші; таке помутніння кришталика називаютьзпдньою чашоподібною катарактою.

Запальні захворювання судинного тракту можуть б\ти однією з причин помутнінь у кришталику (увеальна катаракта). Зміни прозорості кришталика такого типу розвиваються після утворення задніх синехій і наповзання сполучнотканинної плівки на передню капсулу кришталика.

Катаракта при глаукомі може виникнути в будь-якій стадії захворювання і є наслідком порушень процесів обміну в оці.

Катаракта внаслідок ушкодження променевою енергією. Кришталик чутливий до впливу променевої енергії, що може спричинити зміни, якщо промені безперешкодно проходять через рогівку, вологу передньої камери та поглинаються речовиною кришталика. Найхарактерніший приклад — катаракта склодувів, газозварників; її виникнення залежить від стажу роботи в гарячих цехах. Помутніння найчастіше локалізуються у передньому або задньому кірковому шарі.

Катаракта внаслідок впливу електромагнітних полів надвисокої частоти. Цей вид катаракти характеризується двобічним ураженням, появою помутнінь в екваторіальних шарах (переважно нижніх), а також під капсулою кришталика в ділянці переднього і заднього полюсів.

Вторинна катаракта. Виникає при афакії внаслідок екстракапсулярної екстракції катаракти в різний термін після операції. Пов’язана з появою оптичної перешкоди на задній капсулі кришталика, що супроводжується зниженням гостроти зору порівняно з тим максимальним ефектом, який був досягнутий унаслідок оперативного лікування, появою відблисків, монокулярної диплопії.

У розвитку вторинної катаракти важливу роль відіграє проліферація клітин епітелію. При цьому відбувається їх розростання і збільшення розмірів у кілька разів. Вони мають вигляд вакуолей (кулі Адамюка—Ельшніга), що вистилають поверхню задньої капсули; за своїм зовнішнім виглядом нагадують жаб’ячу ікру або грона винограду, що випинаються у порожнину передньої камери.

Формування вторинної катаракти також може бути пов’язано з фіброзом капсули кришталика внаслідок фіброзної метаплазії клітин епітелію. У цих випадках для підвищення гостроти зору необхідно провести розрізання (капсу- лотомію) або вирізання задньої капсули. Капсулотомію можна виконувати як хірургічно під час розкриття очного яблука, коли розрізають задню капсулу, так і без його розкриття. Сучасні підходи, що грунтуються на використанні енергії лазера, дають змогу перфорувати задню капсулу з мінімальною травматичністю.

Лікування катаракти буває консервативним і хірургічним.

Серед лікарських препаратів, що їх застосовують для поліпшення стану кришталика, виділяють:

1. Засоби, що містять неорганічні солі, для нормалізації електролітного обміну і зменшення дегідратації кришталика.

2. Лікарські препарати, спрямовані на корекцію метаболічних процесів у кришталику.

3. Засоби, до складу яких входять органічні сполуки, що нормалізують окисно-відновні процеси в кришталику.

Важливим моментом є проведення лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на оздоровлення всього організму і лікування патологічних станів, що можуть призвести до розвитку набутої катаракти. Під час лікування старечих катаракт різних видів призначають розчини вітамінів парентерально і полівітаміни всередину.

Нині для консервативного лікування катаракт застосовують очні краплі. Найбільше поширення отримали офтан-катахром (поліпшує окисні й енергетичні процеси в кришталику), квінакс (гальмує утворення хінонових сполук), тауфон — амінокислота, до складу якої входить сірка (сприяє поліпшенню енергетичних процесів у кришталикута інших тканинах, стимулює репаративні процеси).

При спадкових, передньо- і задньополярних катарактах, вторинних катарактах, травматичних і променевих катарактах, які вже розвинулися, застосування медикаментозних засобів необгрунтоване й неефективне. У цих випадках показане хірургічне лікування.

Хірургічне лікування. Операція з видалення помутнілого кришталика має назву «екстракція катаракти». Її вважають однією з найефективніших операцій і одночасно однією з найскладніших. Перші відомості про хірургічне лікування катаракти, що дійшли до нас, датуються 2500 p. до н. e. У період Середньовіччя поширеними операціями були видавлювання і реклинація кришталика. Останню здійснювали за допомогою спеціальних інструментів (голок). При цьому помутнілий кришталик розхитували в очноямковій порожнині rt переміщували в склисте тіло, завдяки чому пацієнт отримував можливість бачити. Однак під час операції виникало багато ускладнень, що на тривалий період стримувало розвиток хірургії катаракти. Пошук нових методів тривав, і в середині XVIII ст. французький офтальмолог Жак Давіель запропонував видаляти кришталик за допомогою розкриття очного яблука, що стало основою сучасних методів екстракції катаракти. 3 часом вдосконалювали техніку виконання цієї операції й інструментарій.

Екстракцію катаракти проводять понад 200 років; її вважають «перлиною» офтальмохірургії. Незважаючи на тривалу історію розвитку хірургії катаракти, технології проведення цієї операції постійно вдосконалюються. До провідних напрямів належать зменшення травматичності внаслідок застосування малих розрізів очного яблука, розробка розрізів тунельного профілю, самогерметизу- вальних розрізів, що дає змогу уникнути накладання традиційних швів, знизити кількість операційних і післяопераційних ускладнень. Основне завдання — радикальне видалення кришталика максимально безпечним шляхом.

Нині екстракцію катаракти виконують із застосуванням мікрохірургічної техніки (операційного мікроскопа, мікроінструментарію). Виділяють два види операцій — інтракапсулярну й екстракапсулярну. Інтракапсулярна екстракція катаракти припускає видалення кришталика в капсулі. Для цього можна застосовувати такі способи: пінцетний, вакуумний і кріоекстракцію.

Під час екстракансулярної екстракції залишають частину передньої і задньої капсули. Цей вид операції має кілька переваг, що полягають у збереженні задньої капсули. Цезабезпечує розмежування переднього і заднього відділуочного яблука.

Одна із нових технологій — механічна фрагментація катаракти. Характерна ознака цього типу оперативного втручання — видалення кришталика через рогівковий тунель завдовжки 2,0—2,5 мм із подальшим поділом ядра кришталика на частини за допомогою фрагментатора і вилученням фрагментів через малий розріз.

Принципово нову інноваційну технологію лікування катаракти — ультразвукову факоемульсифікацію — запропонував у 1967 p. американський хірург

I. Кельман. Вона стала наступним етапом у розвитку хірургічного лікування цієї патології. Ha сьогодні вона є золотим стандартом хірургії катаракти. Важливими моментами у визначенні показань до операції є скарги хворого на зниження зору і вираженість впливу цих порушень на якість його життя.

Техніка операції.

Мал. 10.5. Основні етапи ультразвукової факое- мульсифікації: а — корнеосклеральний тунельний розріз; 6 — коловий капсулорексис; в — ультразвукове «розламування» ядра кришталика з аспірацією його фрагментів; г — імплантація інтраокулярної лінзи у капсульний мішок за допомогою інжектора

За допомогою ультразвукової енергії відбувається емульсифікація речовини кришталика з мінімальною травматизацією для прилеглих тканин. До вузлових етапів операції належать формування тунельного розрізу, проведення переднього капсулорек- сису, гідродисекція, гідро- делінеація, фрагментація ядра кришталика, видалення залишкових кортикальних мас, імплантація інтраокулярної лінзи, завершальні етапи операції.

Тунельний самогерме- тизувальний розріз проводять ножем зі стандартною шириною леза 2,7 мм (мал.

10.5, а). Це основний розріз для подальшого введення ультразвукової голки. Також виконують додаткові розрізи (парацентези) завширшки 1 мм і завдовжки 0,75 мм для введення віскоеластиків, барвників, іригаційного розчину в передню капсулу кришталика, додаткових інструментів, що забезпечують маніпуляції з ядром і волокнами кришталика.

Проведення переднього капсулорексису — фундаментальний елемент факоемуль- сифікації (мал. 10.5, 6). 3 цією метою застосовують інструменти для розрізання капсули кришталика — цистотоми. Капсулорексис полягає у безперервному коловому розкритті передньої капсули кришталика. Він створює умови для виконання ендокап- сулярних методик, локалізує іригаційну турбулентність усередині капсули, дає змогу надійно імплантувати інтраокулярну лінзу. Під час проведення капсулорексису важливим моментом вважають підтримку глибини передньої камери. Для цього можна застосовувати стерильне повітря, іригацію ізотонічним розчином натрію хлориду або введення віскоеластиків — офтальмологічних віскохірургічних засобів, спеціальних розчинів полімерів. їх застосовують для захисту епітелію й ендотелію рогівки, підтримки глибини передньої камери, поглинання ультразвукової енергії, створення оптимальних умов для видалення волокон кришталика й імплантації штучної лінзи.

Гідродисекція — наступний етап операції — полягає у введенні рідини під передню капсулу за допомогою спеціальної канюлі. Мета цього етапу — відокремити капсулу й кортикальні шари від епінуклеусу, що дає змогу мобілізувати ядро кришталика в капсульному мішку (воно має вільно обертатися).

Гідроделінеація — це процес відділення епінуклеарної частини ядра від ендо- нуклеарної. При цьому об’єм внутрішньої частини ядра зменшується, що сприяє кращій його рухомості, зменшенню розмірів, знижує експозицію ультразвукової енергії в разі його «розламу».

У технології фрагментації ядра кришталика запропоновано численні модифікації залежно від його щільності. Послідовно виконують фрагментацію, емульсифікацію й аспірацію кожного квадранта ядра (мал. 10.5, e).

Після видалення ядра кришталика розпочинають аспірацію залишкових кор- тикальнихмас. Потім проводять імплантацію інтраокулярної лінзи — м’якої або жорсткої. Найбільше визнання останніми роками отримали м’які інтраокулярні лінзи, імплантацію яких здійснюють спеціальними інструментами: пінцетами або інжекторами (мал. 10.5, г).

До завершальних етапів операції належать видалення (вимивання) речовини кришталика за допомогою аспіраційно-іригаційної системи й адаптація операційного розрізу внаслідок обводнення парацентезів ізотонічним розчином натрію хлориду.

Руйнування помутнілого кришталика можна проводити і за допомогою лазера.

Після видалення кришталика в оці виникає стан афакії. Її ознаки — глибока передня камера, тремтіння райдужки (ірпдодонез) під час рухів очного яблука, відсутність фігурок Пуркіньє—Сансона (відбиття від передньої і задньої поверхні кришталика), гіперметропія високого ступеня, відсутність акомодації.

Методи корекції афакії:

— за допомогою окулярів;

— за допомогою контактних лінз;

— інтраокулярна корекція.

Найпростішою вважають корекцію за допомогою окулярів, однак вона має недоліки (звуження поля зору, поява концентричної скотоми на близькій периферії, неможливість корекції однобічної афакії). Застосування контактних лінз має переваги як в оптичному, так і косметичному аспекті, але водночас характеризується окремими вадами (нестійкий бінокулярний зір, індивідуальна непе- реносимість). Інтраокулярна корекція — імплантація штучного кришталика в капсульний мішок. Уперше його імплантував Ridly (1949—1951). Інтраокулярна лінза складається з двох частин: оптичної, де відбувається заломлення, і гаптичної, що забезпечує центрування оптичної частини. Для розрахунку оптичної лінзи необхідно знати довжину ока, рефракцію рогівки.

Останніми десятиліттями було розроблено й запропоновано різні моделі інтраокулярних лінз: задньокамерні (мал. 10.6, я), гіередньокамерні (мал. 10.6, 6—г), виготовлені з поліметилметакрилату. Так, лінзу ірис-кліпс (тип 1) було запропоновано C.M. Федоровим ще в 1964 p., модель «супутник» з підтримкою на райдужці — у 1968 p.; досконаліші конструкції — передньокамерні лінзи

Мал. 10.6. Моделіінтраокулярнихлінз: a — задньокамерна; 6—г — передньокамерні

з додатковою фіксацією опорними елементами або швами (M.M. Краснов, H.O. Пучківська).

Неоціненний внесок у становлення і розвиток мікрохірургічної техніки катаракти в Україні, у розробку й широке впровадження оригінальних вітчизняних моделей штучного кришталика внесли M.M. Сергієнко, H.O. Пучківська, H.B. Пасєчнікова, З.Ф. Веселовська.

Створення інтраокулярних лінз із полімерних матеріалів нового покоління (силікон, акрил, гідрогель) — біологічно інертних, хімічно й фізично стійких, що володіють здатністю складатися, згортатися у разі введення в капсульний мішок, відновлювати й зберігати вихідну форму в разі тривалого перебування в оці, — дає змогу застосовувати мінімальні операційні розрізи. Поява лінз зі складною оптикою (мультифокальною, асферичною, торичною) значно розширює можливості реабілітації хворих.

Один зі способів корекції афакії — кератофакія (вид рефракційної кератопластики), коли відбувається імплантація трансплантата у вигляді лінзи в центр рогівки для збільшення заломлювальної сили.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Які особливості будови та властивості кришталика в нормі?

2. Які є методи дослідження кришталика?

3. Які є види патології кришталика?

4. Які стадії розвитку вікової катаракти?

5. Які засоби застосовують для консервативного лікування катаракти?

6. Які є види хірургічного лікування катаракти?

7. Дайте визначення поняттю «афакія» і назвіть методи її корекції.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. Дайте визначення поняттю «афакія»:

A. Зміна положення кришталика. Г. Зміна форми кришталика.

Б. Відсутність ока. Ґ. Відсутність кришталика.

B. Відсутність райдужки.

2. Дайте визначення поняттю «артифакія»:

A. Штучний кришталик.

Б. Штучна райдужка.

B. Аномалія рефракції.

Г. Порушення прозорості кришталика.

Ґ. Немає правильної відповіді.

3. Афакію коректують за допомогою:

A. Лінз в окулярах.

Б. Контактних лінз.

B. Штучного кришталика.

Г. Зміни заломлювальної здатності рогівки.

Ґ. Ржсимер-лазерних впливів.

4. Характерні ознаки афакії такі:

A. Збільшення глибини передньої камери.

Б. Іридодонез.

B. Зміна рефракції у бік гіперметропії.

Г. Відсутність II й III фігурок Пуркіньє—Сансона.

Ґ. Усі відповіді правильні.

5. Для консервативного лікування катаракти застосовують очні краплі:

A. Пілокарпін. Г. Тауфон.

Б. Індоколір. Ґ. Офтан-катахром.

B. Квінакс.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1

Хворий 52 років звернувся зі скаргами на зниження гостроти зору вдалину, хоча зазначає, що останнім часом зір на предмети, розташовані поблизу, трохи покращився. Об’єктивно: гострота зору правого ока — 0,6 з корекцією -1,0 D sph = 1,0; лівого ока — 0,7 з кор. -1,5 D sph = 1,0. Під час офтальмоскопічного просвічування натлі червоного рефлексу з очного дна виявлено чорні шпицеподібні смуги, що не доходять до центра зіниці. Установіть діагноз, призначте лікування.

Задача 2

Хвору 63 років 6 міс. тому прооперовано з приводу катаракти лівого ока. Під час виписування зі стаціонару гострота зору лівого ока ста-

новила 0,9, не коригувалася. Для читання користується окулярами. Однак упродовж останніх 4 міс. зазначає погіршення зору. Об’єктивно: гострота зору лівого ока 0,4, не коригується. Око спокійне, уміст передньої камери прозорий, зіниця в центрі, кругла. Під час дослідження за допомогою щілинної лампи в ділянці зіниці за інтраокулярною лінзою виявлено сіру плівку. Установіть діагноз, визначте тактику лікування.

Задача 3

Дитина 5 років має гостроту зору 1,0 на кожному оці. Під час огляду виявлено обмежене помутніння кришталиків обох очей біля переднього полюса. Установіть діагноз, визначте тактику лікування.

Задача 4

У жінки 32 років виникли помутніння кришталика в задніх субкап- сулярних шарах обох очей. Установіть діагноз. Які додаткові методи дослідження необхідно провести?

Задача 5

Пацієнту 45 років проведено екстракцію катаракти на лівому оці. Гострота зору лівого ока 0,03, з лінзою +12 дптр — 0,9. Гострота зору правого ока 0,9. Ваші рекомендації пацієнту.

Відповіді на тестові завдання

1 — Ґ; 2 — А; 3 — А—В; 4 — Ґ; 5 — В—Ґ.

Відповіді на ситуаційні задачі

Задача 1. Діагноз: початкова стадія катаракти.

Лікування: закапувати в обидва ока вітамінні краплі по 1 краплі 3 рази на день. Диспансерне спостерігання: огляд один раз на 3 міс., вимірювання внутрішньоочного тиску.

Задача 2. Діагноз: артифакія. Вторинна катаракта.

Лікування: деструкція вторинної катаракти.

Задача 3. Діагноз: передня полярна катаракта.

Лікування не потребує, оскільки гострота зору висока.

Задача 4. Діагноз: ускладнена катаракта.

Необхідно провести дослідження органа зору й загальне обстеження для виявлення патології, що могла спровокувати це захворювання.

Задача 5. Пацієнту показана корекція за допомогою контактної лінзи. Окуляри в цьому разі не призначають, оскільки різниця в корекції на правому і лівому оці не має перевищувати 2 дптр.