Медикаментозное лечение контузий глаза при гипотоническом синдроме

C учетом основных патогенетических механизмов гипотонии медикаментозное лечение проводится как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическими вмешательствами в зависимости от тяжести, длительности и прогноза процесса.

C этой целью рекомендуется применение:

1) ангиопротекторов - дицинон, этамзилат, венорутон, трентал, рутин, доксиум;

2) антиоксидантов, снижающих окислительную активность липидов и выполняющих роль регуляторов окисления, стабилизаторов мембран для нормального течения метаболических процессов токоферол, эмоксипин, гистохром;

3) десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов глюконат кальция, аскорбиновая кислота, димедрол супрастин, пипольфен, тавегил;

4) нестероидных противовоспалительных средств: бутадион, ацетилсалициловая кислота, реопирин, индометацин, ибупрофен, напросин, вольтерен, в инстилляциях 0,1% диклофенак;

5) кортикостероидов (местно в инстилляциях и парабульбарно).

Преимущественно в ранних стадиях гипотонического синдрома,

когда присутствуют такие механизмы, как повреждение хрусталика, радужки, длительно рассасывающаяся или рецидивирующая гифема, частичный гемофтальм, субконъюнктивальный разрыв склеры.

6) ферментотерапии (коллалезина, химотрипсина и других), которая способствует рассасыванию экссудата в стекловидном теле, организовавшегося гемофтальма, а также препятствует формированию фиброзных тяжей;

7) кокарбоксилазы, рибоксина, солкосерила, тауфона - для улучшения тканевого обмена.

Для этой же цели используются биостимуляторы и витаминотерапия, применение которых возможно в виде электрофореза, магнитофореза. Целесообразно также использование диатермии, аппликаций парафина в соответствующих зонах.

B случаях гипотонического синдрома I-II степени, обусловленного дисфункцией цилиарного тела и наличием его плоской ограниченной отслойки, местно применяется схема из сочетания следующих компонентов:

3 % p-p хлористый натрий по 0,5 мл №10-15 на курс ;

2%p-p но-шпа no0,2-0,3 №10-12 накурс ;

рибоксин по 0,3 мл № 10-12 ;

1 % p-p рибофлавин-мононуклеотида по 0,2 № 10-12 ;

5 % p-p кофеина по 0,3-0,5 мл № 10-15 ; солкосерил по 0,3 мл № 10-12 ; эмоксипин по 0,3-0,4мл № 10-12.

Используется также оксигенобаротерапия. Как правило, в течение курса применяются 2-3 различных препарата в зависимости от клиники процесса и выраженности гипотонии. Эффект от лечения может возникать сразу же или спустя 1-1.5 месяца, что определяет кратность назначения последующих курсов медикаментозной терапии. Иногда стабилизация ВГД возможна благодаря применению только консервативного лечения, курсы которого рекомендуется проводить до ЗИ- раз в год. Однако не всегда консервативная терапия позволяет полностью нормализовать ВГД, т.к. затянувшаяся гипотония изменяет химический состав водянистой влаги, что приводит к тяжёлым нейротрофическим нарушениям, снижению зрения и субатрофии глаза.

Хирургическое лечение гипотонического синдрома

B связи с тем, что в развитии гипотонического синдрома после контузионной травмы решающая роль отводится патологии цилиарного тела, комплекс хирургических вмешательств включает в себя операции, проводимые как непосредственно на цилиарном теле, так и на структурах, которые могут влиять на его функцию и положение. Нарушение процессов микроциркуляции в увеальном тракте повышает проницаемость сосудистой стенки, поэтому жидкость из сосудов, поступая в супрацилиарное пространство, вызывает ОЦТ. Появление циклодиализной щели приводит к сообщению между передней камерой и супрацилиарным пространством с последующим усилением

увеасклерального оттока ВГЖ, что также является наиболее частой причиной развития ОЦТ и снижения офтальмотонуса.

Помимо отслойки дислокационного характера, имеет место также тракция цилиарного тела за счет натяжения цинновых связок при набухании хрусталика и при сокращении мембран и шварт в стекловидном теле в сочетании с движением разжиженного

стекловидного тела, возникающих в различные сроки после контузии. Эти механизмы особенно выражены при наличии частичного или полного гемофтальма в случае формирования фиксированных и плёнчатых изменений в стекловидном теле.

B связи с вышесказанным определяется выбор метода и объём хирургического лечения, а именно:

1. При дислокационной ограниченной ОЦТ после курса консервативного лечения рекомендуется диатермокоагуляция в соответствующей зоне с выпусканием супрацилиарной жидкости. Для получения более стойкого результата и создания слипчивого воспаления в данном квадранте производится лёгкая диатермокоагуляция склеры (напряжение не более 1,2 вт - 1,4 вт) над отслоенным цилиарным телом.

2. B случае ограниченной плоской ОЦТ, захватывающей 1-2 квадранта, выпускание жидкости можно сочетать с диатермо- или криокоагуляцией склеры (в зоне зубчатой линии) на протяжении полусферы. Для блокады циклодиализной щели, при ее выявлении, в угол

передней камеры, соответственно месту локализации ОЦТ, вводится аутоплазма с р-ром хлорида кальция, в связи с чем сгусток фибрина тампанирует разрыв УПК.

3. При сочетании ограниченной плоской ОЦТ с периферической плоской отслойкой сетчатки рекомендуется выпускание супрацилиарной жидкости с наложением ближнего динамического циркляжа силиконовой лентой (в 10-12 мм от лимба ), что способствует некоторому смещению кпереди оболочек и структур глаза и закрытию циклодиализной щели.

4. При высокой отслойке цилиарного тела или отсутствии эффекта от предыдущих вмешательств рекомендуется операция подшивания цилиарного тела - склероувеоррафия. Выбор места оперативного вмешательства определяется локализацией наибольшей высоты ОЦТ. Однако следует помнить, что при наличии циркулярной отслойки подшивание цилиарного тела следует проводить на первом этапе не более, чем в 2-х квадрантах.

2.7. Тестовые задания для самоконтроля

Выберите один правильный ответ:

1. Ослабление аккомодации и конвергенции наблюдается при тупой травме глаза, осложнённой :

A) катарактой

Б) иридодиализом

B) гемофтальмом

Г) гифемой

Д) подвывихом хрусталика.

2. При разрывах зрительного нерва при контузиях глазного яблока изменений на глазном дне не бывает, если разрыв произошел в области :

A) решетчатой пластинки склеры

Б) позади решетчатой пластинки в пределах 10 мм

B) до места вхождения в него центральной артерии сетчатки

Г) интраокулярно

Д) ничего из вышеперечисленного.

3. Безотлагательное удаление хрусталика при тупой травме глаза проводят, если:

А) произошло его тотальное помутнение

В) хрусталик находится в передней камере Г) хрусталик находится в стекловидном теле Д) все вышеперечисленное.

4. Лечение обширного иридодиализа проводится обычно:

A) консервативно

Б) с помощью лазера

B) хирургически Г) не проводится Д)консервативно и хирургически.

5. Вид перевёрнутой чаши может приобретать на глазном дне посттравматическое кровоизлияние:

A) ретинальное Б)хориоидальное

B) субретинальное Г)субхориоидальное Д) преретинальное,

6. Рассасывание посттравматического гемофтальма начинается с отделов стекловидного тела:

A) периферических Б) центральных

B) передних Г) задних

Д) одновременно во всех отделах,

7. При контузиях глазного яблока отслойка сетчатки бывает:

A) только дистрофической Б)только тракционной

B) тракционной и дистрофической Г)вторичной

Д) только экссудативно-геморрагической.

8. При контузионной рецессии угла передней камеры гониоскопическая картина характеризуется наличием:

A) гониосинехий Б)склероза трабекул

B) блокады шлеммова канала кровью Г) сужением склеральной шпоры

Д) расширением склеральной шпоры,

9. При посттравматической гифеме показанием к парацентезу является:

A) снижение остроты зрения Б) гипотония глаза

B) сопутствующий иридоциклит Г) повышение ВГД

Д) всё вышеперечисленное.

10. Повышение ВГД вследствие повреждения интра - и эписклеральных кровеносных сосудов может наблюдаться при:

A) контузиях глаза Б) ранениях глаза

B) ожоговой травме

Г) дислокациях хрусталика Д) всё вышеперечисленное .

11. Обширный иридодиализ в сочетании с гифемой до 3 мм характерен при контузиях глаза степени тяжести:

A) первой Б)второй

B) третьей Г) четвёртой

Д) всё вышеперечисленное.

12. Если повреждение зрительного нерва локализуется в пределах 10-12 мм от глазного яблока, то непосредственно после контузии на глазном дне выявляется:

A) берлиновское помутнение сетчатки Б) ишемия сетчатки

B) ишемический некроз хориоидеи Г)кровоизлияние у ДЗН

Д) всё вышеперечисленное.

13. При контузиях глазного яблока первичная хирургическая обработка производится, если имеется:

A) разрыв ДЗН

Б) разрыв хориоидеи

B) иридодиализ

Г) субконъюнктивальный разрыв склеры Д)гифема.

14. Развитие неотягощённой постконтузионной глаукомы в позднем периоде травмы обычно связано:

A) с рецессией УПК Б) иридодиализом

B) реактивным синдромом

Г) нарушениями микрогемоциркуляции Д) подвывихом хрусталика

15. Попытка выработки режима местной гипотензивной терапии считается целесообразной при контузионной глаукоме:

A) адгезивной

Б) факоморфической

B) рецессивной

Г) геморрагической Д) отягогценной

16. Одним из патогенетических факторов в развитии постконтузионного гипотонического синдрома является:

A) дислокация хрусталика Б)гифема

B) уменьшение интенсивности кровотока в сетчатке Г) разрыв зрительного нерва

Д) уменьшение интенсивности кровотока цилиарного тела

17. Хирургическое лечение постконтузионного гипотонического синдрома проводится при:

A) помутнениях хрусталика

Б) помутнениях стекловидного тела

B) отёках сетчатки

Г) отслойке цилиарного тела Д) всё вышеперечисленное

18. При контузионной гипотонии III степени ВГД колеблется B пределах мм рт. ст.:

A) 20-17 Б) 16-14

B) 13-ll Г) 10- 9 Д) 8-6

19.

А) миотики Б) мидриатики

В) В-адреноблокаторы Г) ангиопротекторы Д)диакарб;

Ситуационная задача № 1

K окулисту поликлиники обратился пациент С, 27 лет, с жалобами на снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: 3 месяца назад получил травму правого глаза (удар кулаком). За медицинской помощью не обращался. При офтальмологическом обследовании острота зрения правого глаза 0,3 (не корригируется). Определяется отёк эпителия и стромы роговицы, зрачок слегка расширен, имеются надрывы зрачкового края радужки, реакция на свет ослаблена. Передняя камера без изменений. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Патологии глазного дна не выявлено.

1. Поставьте предварительный диагноз заболевания:

A) гипотонический синдром

Б) реактивная гипертензия глаза

B) вторичная глаукома

Г) травматический иридоциклит

Д) подвывих хрусталика в стекловидное тело,

2. Выберите дополнительный метод обследования для подтверждения диагноза заболевания:

A) ультразвуковая допплерография глаза

Б) тонометрия

B) ЭРГ

Г) ЭФИ зрительного нерва

Д) В-ультразвуковое сканирование.

3. Причиной данного заболевания может быть :

A) уменьшение продукции внутриглазной жидкости цилиарным

телом

Б) спазм цилиарной мышцы

B) паралич цилиарной мышцы

Г) разрывы цилиарных артерий

Д) рецессия угла передней камеры.

4. Выяснению причины заболевания поможет метод обследования;

A) суточная тонометрия Б) эластотонометрия

B) гониоскопия Г) биометрия

Д) реография глаза.

5. Через несколько лет после травмы глаза данное заболевание может сопровождаться стойким повышением офтальмотонуса вследствие развития:

A) гониосинехий Б)зрачкового блока

B) облитерации просвета шлеммова канала Г) атрофии цилиарного тела

Д) атрофии радужной оболочки,

6. Для лечения данной патологии глаза в первую очередь применяют:

A) антиоксиданты и антиагреганты Б) мидриатики

B) местные гипотензивные средства Г)кортикостероиды

Д) химиотерапевтические цитостатики.

7. При необходимости хирургического лечения при данной патологии глаза обычно выполняют операции:

A) витрэктомию

Б) ленсвитрэктомию

B) пластику зрачкового края радужки Г) антиглаукоматозные Д)склеропластические,

8. Причиной стойкого снижения зрения при данной патологии может являться:

A) помутнение хрусталика Б) помутнение роговицы

B) помутнение стекловидного тела Г) атрофия зрительного нерва Д)отёк зрительного нерва

Ситуационная задача №2

Больной А, 14 лет, поступил по экстренным показаниям в глазной стационар после удара мячом правого глаза. При осмотре:

выраженный роговичный синдром, на роговице эрозия, в передней камере гифема до 1A зрачка. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Острота зрения равна 0,01. При пальпации определяется цилиарная болезненность, глаз гипотоничен. B верхней половине глазного яблока конъюнктива отёчная и в виде синюшного валика возвышается над лимбом.

1. Поставьте предварительный диагноз заболевания, указав степень тяжести контузионного повреждения:

а) первая

б) вторая

в) третвя

г) четвёртая,

2. Неотложная врачебная тактика включает в себя:

а) введение ПСС

б) введение антибиотиков

в) ревизию склеры

г) парацентез передней камеры

д) промывание глаза.

3. При данной патологии глаза у конкретного больного категорически противопоказаны инстилляции:

а) антибиотиков

б) антисептиков

в) мидриатиков

г) миотиков

д) В-адреноблокаторов,

4. При данной ситуации существует опасность развития

вторичной гифемы, которая обычно появляется через:

а) 1-2 дня после травмы

б) 3-4 дня после травмы

в) 7-10 дней после травмы

г) 12-14 дней после травмы

д) 1-2 месяца после травмы,

5. Протеолитические ферменты для рассасывания гифемы при контузии глаза можно назначать:

а) с первых дней травмы (1-3 дня)

б) с 4-5 дня

в) с 7-10 дня

г) через 2-3 недели после травмы,

6. При выявлении тотального гемофтальма операция - витрэктомия - может выполняться обычно через:

а) 7-10 дней после травмы

б) 10-14 дней после травмы

в) 3-4 недели после травмы

г) 1,5-2 месяца после травмы.

7. Диагностика гемофтальма в первые дни контузионной травмы при наличии крови в передней камере осуществляется с помощью:

а) ультразвуковой допплерографии

б) ультразвукового сканирования глаза

в) диафаноскопии

г) трансиллюминации

д) биометрии,

8. Длительное нахождение крови в передней камере часто приводит:

а) к гипотонии глаза

б) отслойке сетчатки

в) атрофии цилиарного тела

г) вторичной глаукоме

д) атрофии радужки.

9. Для эвакуации крови из передней камеры производится парацентез передней камеры, обычно:

а) в первый день после контузионной травмы

б) на второй день после контузионной травмы

в) на 3-4 день после травмы

г) к концу 2-й недели после травмы

д) к концу 3-й недели после травмы.

10. Первичная хирургическая обработка при контузионной травме глаза выполняется в случае наличия:

а) иридодиализа

б) разрыва сфинктера зрачка

в) набухающей катаракты

г) субконъюнктивального разрыва склеры

д) дислокации хрусталика.

Проникающие ранения глазного яблока составляют половину всех повреждений органа зрения и занимают одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения. B проблеме проникающей травмы глаза большое значение имеют осложнения, определяющие во многом исходы ранения.

Использование микрохирургии, новых диагностических возможностей и лекарственных средств, проведение реконструктивновосстановительных операций - все это расширило возможности анатомофункциональной реабилитации этой категории больных в настоящее время.

Под проникающими ранениями глазного яблока понимают ранения, проходящие через все слои наружной капсулы глаза.

Из всего многообразия симптомов, сопровождающих проникающие ранения глазного яблока, можно выделить только два достоверных признака, при наличии которых можно быть уверенным в том, что данное ранение является проникающим - это рана и инородное тело, находящееся внутри глаза и определяющееся рентгенологически. Ha практике пользуются методом рентгенолокализации инородних тел по методике Комберга-Балтина, при помощи которого можно определить, в каком меридиане залегает внутриглазное инородное тело и на каком расстоянии от лимба. Это необходимо для решения вопроса о дальнейшей хирургической тактике.

K вероятным (сомнительным) можно отнести такие признаки, как гипотония глаза, изменение глубины передней камеры (увеличение при склеральном ранении и уменьшение при роговичном), внутриглазные кровоизлияния (гемофтальм, гифема), помутнение хрусталика.

3.1.