Медикаментозне лікування глаукоми

Однією зі складових комплексного лікування глаукоми є гіпотензивна терапія. При виявленні підвищеного BOT і встановлення діагнозу глаукоми, як правило, призначають лікарські засоби у формі очних крапель.

Mema лікування глаукоми — збереження зору і якості життя пацієнтів. Його призначають з урахуванням основних ланок, вплив на які особливо важливий для стабілізації патологічного процесу. Це: 1) нормалізація BOT (зниження його до толерантного рівня або до «цільового тиску»); 2) поліпшення кровообігу в системі зорового нерва і внутрішніх оболонках ока; 3) активація процесів метаболізму у внутрішніх оболонках ока й зоровому нерві.

Оскільки встановлено, що підвищення BOT є головним фактором ризику втрати зору, основні зусилля направляють на його нормалізацію, насамперед медикаментозними методами, а за відсутності ефекту — за допомогою лазера й хірургічних втручань. Лікування глаукоми характеризується тривалістю, тому при виборі лікарських засобів ураховують три основних моменти: ефективність препарату, його безпека і зручність для пацієнта.

Медикаментозне лікування проводять за допомогою гіпотензивних препаратів, що за впливом їх на гідродинаміку ока підрозділяють на дві групи: препарати, що поліпшують відтік внутрішньоочної рідини, і засоби, що пригнічують її продукування. Також призначають осмотичні засоби й нейропротектори.

I. Препарати, що поліпшують відтік внутрішньоочної рідини. До лікарських засобів цієї групи належать:

1. Простагландини, зокрема синтетичні аналоги простагландину F2:

• латанопросту 0,005 % розчин (ксалатан, ланотан);

• травопросту 0,004 % розчин (траватан);

• тафлупросту 0,0015 % розчин (тафлутан).

Стимулюючи F2-penenTopn, вони знижують BOT за рахунок поліпшення відтоку внутрішньоочної рідини увеосклеральним шляхом. Аналоги простагландину — це препарати першого вибору, оскільки мають найвираженіший гіпотензивний ефект серед усіх інших препаратів, які застосовують для моно- терапії відкритокутової глаукоми. Зниження BOT зазначають через 2 год після

інстиляції. Максимальний сфект спостерігають через 8—12 год, що становить у середньому 6—8 мм рт. ст. Препарати призначають 1 раз на день уранці або ввечері залежно від індивідуальних піків підвищення BOT.

M і c ц e в а п о б і ч н а д і я. У разі тривалого застосування аналогів простагландину ймовірні гіперемія слизової оболонки ока, печіння, посилення пігментації райдужки, зворотний посилений ріст вій (гіпертрихоз).

2. М-холіноміметики (парасимпатоміметики):

• пілокарпіну гідрохдориду 1 %; 2 %; 4 %; 6 % розчин.

Стимулюючи М-холінорецептори вегетативної нервової системи, ці препарати зумовлюють медикаментозний міоз, скорочення війкового м’яза і зменшення товщини райдужки, відкривають доступ до дренажної зони й поліпшують відтік внутрішньоочної рідини. Зниження BOT зазначають через 10—15 хв. Максимальний ефект спостерігають через 30—60 хв, що становить 3—8 мм рт. ст. Тривалість гіпотензивного ефекту при одноразовому закапуванні індивідуально варіює і становить 4—8 год. Препарат призначають 3—4 рази на добу.

M і c ц e в а п о б і ч н а д і я. Міоз, що настає через 15—20 хв після інстиляції і триває до 6 год; на тлі міозу можуть спостерігатися звуження поля зору, від носний спазм акомодації і зниження гостроти зору. Можливе погіршання зору в осіб з ядерними помутніннями в кришталику. Іноді зазначають головний біль та алергійний дерматит.

II. Препарати, що зменшують продукування внутрішньоочної рідини. До

лікарських засобів цієї групи належать:

1. Адреноблокатори:

• бета-адреноблокатори:

- неселективні (тимололу 0,25 %; 0,5 % розчин);

- селективні (бетаксолол);

• альфа- і бета-адреноблокатори (проксодолол).

Бета-адреноблокатори належать до препаратів першого вибору. За ступенем вибірковості дії їх розподіляють на селективні й неселективні.

Неселективні бета-адреноблокатори (арутимол, окупрес, кузимолол. тимолол-пос, офтан-тимолол, унітимолол), блокуючи бета-адренорецептори війкового тіла, знижують BOT за рахунок зменшення продукування внутрішньоочної рідини. Зниження BOT від 6 до 12 мм рт. ст. зазначають через 20 хв після інстиляції. Максимальний ефект спостерігають через 1—2 год, тривалість гіпотензивної дії зберігається до 12—24 год.

Місцеві побічні реакції прилікуваннітимололомтрапляютьсярідко. Вони полягають у зменшенні продукування сльозової рідини, появі поверхневого точкового кератиту, іноді алергійного кон’юнктивіту. Препарати протипоказані особам із серцево-судинною недостатністю, бронхіальною астмою і брон- холегеневою патологією.

Селективні 6ета-1-адреноблокатори (бетоптику 0,5 % розчин, бетоптику C 0,25 % розчин), блокуючи відповідні рецептори війкового тіла, знижують як

підвищений, так і нормальний BOT унаслідок зменшення продукування внутрішньоочної рідини. Зниження BOT зазначають через 30 хв після інстиляції. Максимальний ефект спостерігають через 2 год, тривалість гіпотензивної дії зберігається до 12 год. Бетаксолол також є блокатором кальцієвих каналів, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції сітківки й диска зорового нерва. Крім того, він блокує надходження кальцію у клітину, тим самим запобігаючи її загибелі, що дає змогу розглядати бетаксолол як препарат, що справляє пряму нейропро- текторну дію. Препарат призначають 2 рази на добу.

Місцева побічна дія. 3 побічних проявів можна зазначити короткочасний дискомфорт, що виникає відразу після закапування; рідко трапляється зниження чутливості рогівки.

Представником групи альфа- і бета-адреноблокаторів є бутил-аміногідрокси пропоксифеноксилметил-метилоксадіазола 1 %, 2 % розчин (проксодолол). Цей препарат блокує альфа- и бета-адренорецептори, унаслідок чого зменшується продукування внутрішньоочної рідини і частково поліпшується її відтік.

M і c ц e в і п о б і ч н і p e а к ц і ї: сухість ока, поверхневий кератит.

2. Інгібітори карбоангідрази:

• місцеві:

- бринзоламіду 1 % розчин (азопт);

- дорзоламіду 2 % розчин (трусопт);

• системні:

- ацетазоламід (діакарб).

Фармакологічна дія цих препаратів ґрунтується на блокаді ферменту карбоангідрази у відростках війкового тіла, що зумовлює до зменшення продукування внутрішньоочної рідини на 30—40 %. Зниження BOT зазначають через 15—20 хв після інстиляції, максимальний ефект настає через 2 год і зберігається до 12 год.

Препарати призначають 2 рази на добу як для монотерапії, так і комбінованого лікування. Азопт має кращу переносимість порівняно з іншими місцевими інгібіторами карбоангідрази, що пояснюється його меншою концентрацією, оптимальним складом суспензії і фізіологічним pH. У разі поєднаного застосування інгібіторів карбоангідрази з М-холіноміметиками, симпатоміметиками, аналогами простагландинів, адреноблокаторами гіпотензивний ефект значно посилюється.

Місцева побічна дія. Імовірнепечіннябезпосередньопісляінстиляції.

Застосування системних інгібіторів карбоангідрази нині обмежене через серйозні побічні реакції. їх переважно призначають для усунення гострого нападу глаукоми й у комплексній терапії ускладнених випадків.

3. Альфа-2-агоністи:

• бримонідину тартратату 0,2 % розчин (бримонал), 0,015 % розчин (альфагом).

Бримонідин — селективний агоніст альфа-2-адренорецепторів — мае подвійний механізм дії: знижує продукування внутрішньоочної рідини й поліпшує відтік водянистої вологи увеосклеральним шляхом. Гіпотензивний ефект зазначають через 30 хв, максимальний ефект настав через 2 год і триває 12 год. Цей препарат можна призначати як монотерапію або в комбінуванні з бета- адреноблокаторами й інгібіторами карбоангідрази.

Лікування глаукоми починають із монотеранії лікарським засобом першого вибору. У разі недостатньої ефективності його замінюють на препарат з іншої фармакологічної групи; якщо й у цьому разі не вдається досягти адекватного зниження BOT, переходять до комбінованої терапії. Під час її проведення не слід застосовувати понад два препарати одночасно, а також призначати лікарські засоби, що належать до однієї й тієї самої фармакологічної групи.

Для підвищення ефективності медикаментозного лікування глаукоми й поліпшення якості життя хворих були розроблені комбіновані препарати, що містять речовини з різним механізмом гіпотензивноїдії; у разі фіксованої комбінації вони дають адитивний (взаємопосилювальний) ефект (табл. 14.3).

Таблиця 14.3

Основні характеристики фіксованих комбінованих гіпотензивних препаратів

III.

• манітол — усередину по 1—2 г/кг маси тіла (50 % розчин) 1 раз на добу;

• гліцерол — по 1,5—2 г/кг (15, 20 % розчин) внутрішньовенно краплинно;

• сечовина — по 1 —1,5 г/кг (30 % розчин) внутрішньовенно краплинно. Лікарські засоби цієї групи здебільшого призначають для лікування гострих

нападів закритокутової глаукоми або вторинної глаукоми. Вони підвищують осмотичний тиск крові, що супроводжується надходженням рідини із тканин у кров, унаслідок чого знижується внутрішньочерепний і внутрішньоочний тиск.

Зменшуючи реабсорбцію води в проксимальних канальцях, ці препарати дають діуретичний ефект. Офтальмотонус на тлі застосування осмотичних засобів знижується в середньому через 30 хв, максимальна дія розвивається через 60 хв і триває протягом 4—6 год.

Лікування гострого нападу закритокутової глаукоми. Гострий напад глаукоми належить до станів, що потребують невідкладної лікарської допомоги.

Протягом 1-ї години проводять інстиляції 1 % розчину пілокарпіну гідро- хлориду кожні 15 хв, потім щогодини (2—4 рази) і надалі — кожні 4 год. Одночасно в уражене око закапують бета-адреноблокатор (0,5 % розчин тимололу малеату) і/або інгібітор карбоангідрази (2 % розчин азопту). Усередину призначають ацетазоламід по 0,25 г 2—3 рази на день, осмотичні засоби (сечовина, гліцерин по 1 — 1,5 г/кг на добу), парентерально — 20 % розчин манітолу внутрішньовенно, 1 % розчин фуросеміду внутрішньовенно або внутрішньом’язово по 20—40 мг/добу.

У разі тривалого нападу застосовують літичну суміш: 1—2 мл 2,5 % розчину аміназину, 1 мл 2 % розчину димедролу, 1 мл 2 % розчину промедолу. Після введення суміші пацієнт має дотримуватися постільного режиму протягом 3 год.

Одночасно з медикаментозною терапією призначають відволікальну терапію (гарячі ванни для ніг, гірчичники на скроневу і потиличну ділянки, п’явки на скроневу ділянку).

Якщо через 24 год напад не вдаєтьсяусунути, показане оперативне лікування (іридектомія).

Після усунення нападу і для запобігання розвитку повторних нападів проводять лазерну іридектомію. Операцію рекомендують виконувати й у разі успішного медикаментозного лікування гострого нападу, але в більш пізній термін. 3 профілактичною метою проводять лазерну іридектомію й на другому оці.

При переміжному характері закритокутової глаукоми (у поєднанні з катарактою) методом вибору є видалення кришталика.

IV. Нейропротекторна терапія глаукомної оптичної нейронатії. До одного з нових напрямів лікування глаукоми належить нейропротекторна терапія, що грунтується на захисті сітківки й волокон зорового нерва від ушкоджувальної дії несприятливих чинників. Вона спрямована насамперед на коригування метаболічних розладів, що виникають при глаукомі в диску зорового нерва; крім того, метою лікування є поліпшення мікроциркуляції і трофіки тканин ока, нормалізація реологічних властивостей крові, збільшення загального й місцевого кровообігу.

Нейропротекторна терапія ефективна лише за умови досягнення «цільового тиску». Нині виділено дві групи нейропротекторних препаратів:

1. Нейропротектори прямої дії безпосередньо захищають нейрони сітківки й волокна зорового нерва. Ці препарати блокують основні фактори ушкодження клітини, зумовлені розвитком ішемії, активацією процесів пероксидного окисню-

вання ліпідів, вільних радикалів й ацидозу. Пряму нейропротекторну дію справляють природні вітаміни й флавоноїди (аскорбінова кислота, альфа-токоферол, вітамін А, гаммааміномасляна кислота); ферменти антиоксидантної системи організму, наприклад супероксиддисмутаза; неферментні антиоксиданти (емок- сипін, мексидол і гістохром); блокатори кальцієвих каналів (бетоксолол, ніфеди- пін); нейропептиди (ретиламін, кортексин); антигіпоксанти (цитохром C).

2. Нейропротектори непрямої дії впливають на різні чинники, що збільшують ризик ушкодження клітин (зниження перфузійного тиску, атеросклероз, зміна реологічних властивостей крові, ангіоспазм), а також підвищують стійкість організму до зниження перфузійного тиску кисню у тканинах (антиоксиданти, антиагреганти, ноотропи, спазмолітики та ін.). Вибір препаратів непрямої дії залежить від переважання у клінічній картині тих або інших чинників, що посилюють прояви глаукоми. Тому до обстеження таких пацієнтів необхідно залучати фахівців інших профілів (кардіологів, неврологів, ендокринологів, судинних хірургів та ін.).

У цьому підручнику наведено лише ті лікарські форми, що ліцензовані й офіційно дозволені до медичного застосування в Україні.

Лазерна хірургія глаукоми

Лазерні втручання при глаукомі спрямовані на усунення внугрішньоочних блоків на шляху руху водянистої вологи дренажною системою ока. 3 цією метою застосовують лазери різних типів, але найбільше поширення отримали аргонові лазери (довжина хвилі 488 і 514 нм), імпульсні неодимові ІАГ-лазери (довжина хвилі 1060 нм), а також діодні лазери (довжина хвилі 810 нм).

Основна мета лазерноїіридектомії— формування отворів у периферичній частині райдужки (у прикореневій зоні). Унаслідок цього відбувається вирівнювання тиску в передній і задній камерах ока, відкриття кута передньої камери й відновлення його дренажної функції. Іридектомія є операцією вибору при закритокутовій глаукомі з функціональним зіничним блоком, якщо ще не утворилися великі гоніосинехії.

3 профілактичною метою операцію виконують у всіх випадках закритокуто- вої глаукоми й при відкритокутовій глаукомі з вузьким кутом передньої камери.

Лазерну трабекулопластику проводять при відкритокутовій глаукомі, у разі неповної компенсації зниження BOT за допомогою лікарських засобів. Унаслідок нанесення серії припікань на внутрішній поверхні трабекулярної сітки розширюються пори останньої, тим самим поліпшується надходження водянистої вологи через дренажну систему і знижується небезпека блокади шлеммового каналу.

За допомогою лазера можна виконати оперативні втручання фістулізуваль ного й циклодеструктивного типу, а також операції, спрямовані на коригування мікрохірургічних втручань.

Хірургічне лікування глаукоми

У разі недостатньої ефективності консервативного й лазерного методів лікування показане оперативне втручання. У поняття «недостатня ефективність» включають підвищений BOT, погіршання зорових функцій (зміна меж поля зору, гостроти зору), прогресивну глаукомну оптичну нейропатію.

Операція показана й у тих випадках, коли хворий унаслідок якихось причин не може отримувати повноцінне консервативне лікування або систематично вимірювати BOT і перебувати під спостеріганням лікаря.

Існує велика кількість оперативних втручань, які можна розподілити на п’ять основних груп: 1) операції, що поліпшують циркуляцію водянистої вологи всередині ока; 2) фістулізувальні операції; 3) непроникні фільтрувальні операції; 4) операції із застосуванням глаукомних дренажів; 5) циклодеструктивні операції.

І.Операції, що поліпшують циркуляцію водянистої вологи всередині ока. До цієї групи втручань належать іридектомія й іридоциклоретракція. Показанням до їх виконання є первинна й вторинна закритокутова глаукома.

Іридектомія — вирізання ділянки райдужки — усуває наслідки зіничного блоку. Te X н і к а о п e p а ц і ї нескладна: у верхньому сегменті ока, у склеральній частині канта, роблять розріз до розкриття передньої камери, вирізають ділянку райдужки біля її кореня, на рану кон’юнктиви накладають безперервний шов.

Іридоциклоретракція має на меті відкрити кут передньої камери у випадку органічного переднього блоку. Техніка операції: через наскрізні розрізи білкової оболонки відшаровують війкове тіло й райдужку від фільтрувальних відділів білкової оболонки (циклодіаліз), смужки білкової оболонки заправляють усередину (їхні кінці виступають за корінь райдужки й підтримують сформоване розширення кута передньої камери).

2. Фістулізувальні операції створюють новий шлях для відтоку водянистої вологи з передньої камери в підкон’юнктивальний простір, звідки рідина всмоктується у прилеглі судини й тканини. Після операції утворюється кон’юнктивальна фільтраційна «подушечка», що і слугує основним резервуаром внутрішньоочної рідини.

Найпоширеніша операція цього типу — синусотрабекулоектомія, яка показана при хронічній глаукомі (відкритокутовій і закритокутовій). У ході операції вирізають глибокі шари білкової оболонки в ділянці канта, що відповідають дренажній зоні (від кільця Швальбе до склеральної шпори). Іридектомія — обов’язковий елемент синусотрабекулоектомії. Перевагами цієї операції є нескладність техніки виконання і висока ефективність (стійку нормалізацію офтальмотонусу спостерігають у 80 % випадків). До її недоліків належать труднощі дозування гіпотензивного ефекту, імовірність стійкої гіпотонії ока, помутніння кришталика й небезпека проникнення інфекції з кон’юнктивального мішка в око.

3. Непроникні фільтрувальні операції. Під час проведення таких операцій передню камеру не розкривають і зберігають внутрішню трабекулярну сітку,

тому значно знижується ризик післяопераційної гіперфільтрації і гіпотонії, а також їх потенційних ускладнень.

У цій групі операцій найбільше поширення отримала неперфорувальна глибока склеректомія. Вона ґрунтується на субсклеральному вирізанні зовнішньої стінки венозної пазухи білкової оболонки і зовнішніх шарів рогівки зі збереженням тонкої перетинки, що складається із трабекули й десцемето- вої оболонки, через яку водяниста волога просочується із передньої камери в субкон’юнктивальний простір.

Ефективність неперфорувальної глибокої склеректомії підвищується в разі застосування антиметаболітів під час або після операції, а також інтрасклераль- них біологічних чи синтетичних імплантатів, що перешкоджають процесам надлишкового рубцювання і зрощення сформованих шляхів відтоку водянистої вологи. Зменшення вираженості гіпотензивного ефекту в післяопераційний період слугує показанням до виконання додаткової маніпуляції — лазерної перфорації трабекулярної сітки в зоні операції, що забезпечує посилення фільтрації водянистої вологи через сформовану діафрагму.

4. Операції із застосуванням глаукомних дренажів. Основна причина невдалих наслідків фільтрувальних операцій — рубцювання й облітерація сформованих під час втручання шляхів відтоку водянистої вологи. Особливо важко отримати стійкі результати при рефрактерних (резистентних) формах глаукоми (мал. 14.12).

До рефрактерної глаукоми належать уроджена, раніше оперована первинна глаукома, а також більшість видів вторинної глаукоми. У таких випадках під час виконання хірургічних втручань застосовують штучні дренажі, що забезпечують спрямований відтік водянистої вологи з передньої камери під кон’юнктиву для зниження BOT. Нині найчастіше використовують глаукомний дренаж Ахмеда, що містить чутливий до перепадів тиску клапан, який регулює фільтрацію. Гіпотензивний ефект виникає внаслідок пасивного відтоку водянистої вологи, інтенсивність якого залежить від рівня BOT.

Мал. 14.12. Дренажна хірургія рефрак- терної глаукоми

Серед вітчизняних розробок практичне застосування отримав мікродренувальний пристрій — силіконовий дренаж, що містить клапанну систему, яка спрацьовує при підвищенні BOT у передній камері ока й «скидає» тиск у межах запрограмованого конструкцією діапазону.

5. Циклодеструктивні операції переважно проводять у термі-

нальній стадії глаукоми з больовим синдромом або, у рідкісних випадках, при задавненій глаукомі як додаткове втручання у разі невдалого результату або неповного ефекту раніше виконаної фістулізувальної операції.

Циклодеструктивні операції грунтуються на ушкодженні й подальшій атрофії частини відростків війкового м’яза, що призводить до зменшення продукування водянистої вологи. 3 модифікацій цієї операції найбільше поширення отримала циклокріодеструкція. У процесі виконання операції наносять ряд кріоаплікацій на білкову оболонку в зоні розташування війкового вінця.

Останнім часом все частіше застосовують транссклеральну діодлазерну циклокоагуляцію, що вирізняється більшою безпекою і високою ефективністю.