Лазерные операции при повреждениях роговицы
Одним из частых последствий травм и ожогов роговицы является развитие в ней новообразованных сосудов или васкуляризованных бельм. При врастании в толщу роговицы отдельных сосудистых петель возможна фокальная коагуляция питающих сосудов (артериол) с последующей их облитерацией с расчетом на просветление роговицы.
Артериолы при поверхностном расположении сосудов различают по направлению тока крови, при глубоком залегании — по характеру ветвления. Кроме того, они всегда имеют меньший, чем вены, диаметр, располагаются глубже них и имеют прямолинейный ход. В затруднительных случаях используются данные флюоресцентной ангиографии сосудов роговицы. При выраженной васкуляризации в интересах предоперационной подготовки к кератопластике коагуляты наносят по лимбу сплошной цепочкой (рис. 150) как для уменьшения кровотечения во время возможной операции, так и для предотвращения или уменьшения возможной в последующем васкуляризации трансплантата и развития реакции несовместимости. При этом надо избегать лазеркоагуляции венул бельма, которая может привести к внутристромальному кровоизлиянию. С целью ослабления раздражения глаза, вызываемого коагуляцией, рекомендуется проводить ее в несколько этапов (по квадрантам).Фокальную коагуляцию отдельных артериол удобно проводить аргоновым лазером при диаметре пятна 50-100 мкм, регулируя длительность воздействия по видимому эффекту сужения сосуда и наступлению стойкого гемостаза. Достоинством излучения аргонового лазера в данном случае служит избирательное поглощение его гемоглобином, где и выделяется основная часть тепла, в то время как относительно прозрачные соседние участки роговицы лишь в небольшой степени нагреваются вторичным теплом. При грубых васкуляризированных бельмах сплошная коагуляция может проводиться итте- рий-эрбиевым или гольмиевым ИК-лазерами, однако при этом в зону ожога неизбежно в равной степени вовлекается роговичная ткань.
Исследованиями А. Ф. Гацу [18], основанными на опыте лечения более 250 больных, а также других авторов [13] показано, что способность излучения лазеров среднего ИК-диапазона вызывать локальный коагуляционный эффект в ткани роговицы может быть использована для эффективного лечения
Рис. 150. Коагуляция новообразованных сосудов у лимба в виде цепочки (ит- тербий-эрбиевый лазер).
посттравматических кератитов различной этиологии. Повышение температуры в очаге воспаления вызывает инактивацию возбудителя в нем независимо от его природы. Так, было показано, что лечение с помощью иттербий-эрбиевого лазера (X = 1,54 мкм) дает хорошие результаты при торпидно протекающих формах поверхностных, глубоких и язвенных кератитов вирусной, бактериальной и грибковой этиологии, плохо поддающихся обычной медикаментозной терапии.
При поверхностных формах травматического кератита ограничиваются нежной коагуляцией эпителия и поверхностного слоя стромы роговицы с энергией в импульсе 0,1-0,2 Дж при диаметре пятна 0,2 мм и до 0,5 Дж при пятне 0,5 мм.
При глубоких формах энергию в импульсе увеличивают в 2 раза, что обеспечивает прогрев ткани на всю толщу стромы.
При ограниченной, не захватывающей центральную оптическую зону посттравматической декомпенсации роговицы, проявляющейся эпителиальноэндотелиальной дистрофией, коагуляция иттербий-эрбиевым лазером вызывает уплотнение ткани, которое препятствует поступлению влаги из передней камеры в строму роговицы. Коагуляты умеренной интенсивности наносятся излучением с энергией в импульсе 0,2-0,4 Дж при диаметре пятна 200 мкм и 0,4-0,6 Дж при диаметре 500 мкм в периферических отделах роговицы в зоне отека на всю толщу стромы.
Излучение среднего ИК-диапазона может быть использовано также для коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма, вызванных рубцовым уплощением роговицы. Для этой цели наносят коагуляты умеренной интенсивности в соответствии с расчетными схемами.
В ранние сроки после операции лазеркоагуляция обеспечивает довольно высокий рефракционный эффект от 3 до 7 дптр, однако со временем он ослабевает и через год и более составляет у большинства пациентов 1,5-3 дптр, причем пока нет критериев, которые могли бы прогнозировать конечный результат операции у данного больного. Известно лишь, что у молодых людей с эластичным коллагеном собственного вещества роговицы рефракционный эффект в целом меньше, чем у людей более пожилого возраста.