ІЗ.З.І.Запальні захворювання
Запалення зорового нерва отримало назву неврнш, а його внутрішньо- очної (інтрабульбарної) частини — папіліт. Другий термін походить від papilla (сосок) — застарілої латинської назви переднього відрізка зорового нерва.
Нового терміна, уже на підґрунті сучасної назви цієї ділянки нерва — «диск», або «головка», не існує. Запальні процеси інших ділянок зорового нерва діагнос-тують як ретробульбарний неврит. Такий поділ на нерівні за довжиною частини зумовлений тим, що незначний передній відрізок дуже добре видно під час офтальмоскопії, а інша частина недоступна для огляду. Деякі автори розрізняють у ретробульбарному відділі зорового нерва запалення орбітальної, інтрака- налікулярної й інтракраніальної частини, що має значення в початковий період захворювання, позаяк більш конкретно визначає локалізацію вогнища ураження. Ha стадії завершення процесу такий поділ значною мірою втрачає своє значення, оскільки зоровий нерв здебільшого складається з аксонів гангліозних клітин, а відмирання аксона (клінічно — атрофія зорового нерва) відбувається по всій його довжині — від сітківки до зовнішніх колінчастих тіл головного мозку, незалежно від розміщення ділянки ураження. Саме це зумовило поділ невритів на висхідні й низхідні.
Визначають також і глибинну локалізацію вогнища запалення. Ураження оболонок нерва називають перинсвришом, патологію центрального (осьового), найважливішого папіломакулярного пучка — аксіальним невритом, а запалення ycLx його шарів — тотальним, або трансверзальним, невритом.
Папіліт.Етіологія і патогенез. Папілітспрпчинюєзапаленняочного яблука, епісклерального простору (увеїт, теноніт, ендофтальміт, панофтальміт); іноді він виникає внаслідок поширення запального процесу із суміжних з очним яблуком анатомічних утворень (флегмона орбіти, гнійні процеси у приносових пазухах, щелепах та ін.). Папіліт може розвинутися не лише в період загострення процесу в судинних структурах, а й в умовах хронічного перебігу синуситів, пері- одонтитів, тонзилітів та ін.
Клінічна картина і діагностнка.Захворювання,якправило,розви- вається гостро. Знижується гострота зору (іноді до нуля), у полі зору з’являються периферичні й центральні скотоми, порушується колірне сприйняття, спостерігаються інфільтрація і набряк тканини диска. Під час офтальмоскопії виявляють нечіткість меж і збільшення об’єму диска, незначне його висгояння (промінен- ція) у склисте тіло. Венозні стовбури розширюються, закручуються; артеріальні судини також спочатку розширюються, потім відбувається їх звуження. З’являються крововиливи, у задньому відділі склистого гіла виявляють ексудативні клітини. У разі сильної ексудації набряклий диск стає каламутнішим, ніж в умовах набряку незапальної етіології. Процес погіршання зору зазвичай припиняється через 7—10 днів, а через 2—3 тижні спостерігаюгьзначне поліпшення стану. Зорові функції частково або повністю відновлюються. Якщо патологічний процес не стабілізується і не регресує, тривалий набряк призводить до атрофії нервових волокон, що проявляється зблідненням диска.
Ретробульбарний неврит. Етіологія і патогенез. Спричинюють захворювання системні інфекції (грип, герпесвірусна інфекція, висипний тиф, бешихове запалення, токсоплазмоз, бореліоз, бруцельоз, сифіліс тощо), а також локальні запальні захворювання очної ямки, зубів, органа слуху, приносових пазух, мигдаликів, але найчастіше — розсіяний склероз. Така патологія може розвиватися при отруєнні метиловим спиртом, унаслідок алкогольної, тютюнової та іншої інтоксикації. Ознаки захворювання можуть з’являтися значно пізніше, іноді через багато років.
Патологічний процес локалізується у ділянках зорового нерва, розміщених за оком і в порожнині черепа. Перебіг хвороби гострий, рідше — хронічний.
Клінічна картина і діагностика. Для ретробульбарного невриту характерне виникнення болю за очним яблуком під час його рухів або при натисканні на око. Біль виникає у понад 90 % випадків. Причиною цього є поширення запального процесу на сухожилкове кільце, яке має чутливі нервові закінчення; від цього кільця починаються майже всі м’язи очного яблука.
Гострота зору знижується у багатьох випадках до світловідчуття, іноді — до нуля, коли порушується пряма зінична реакція на світло і зберігається лише співдружня. У полі зору з’являються центральна й парацентральні скотоми різних розмірів. B умовах аксіального невриту виявляють центральну абсолютну скотому на білий, червоний або зелений колір. Розміри центральної скотоми становлять від 2 до 10° і більше, вона може поєднуватися з парацентральними випадіннями; можливі периферичні дефекти поля зору.При трансверзальному невриті також виявляють злиття скотом і перифе ричні випадіння, а його характерною ознакою є відсутність офтальмоскопічних змін на початкузахворювання.
Суб’єктивні симптоми випереджають розвиток змін на очному дні. Час виникнення ознак патології у ділянці диска зорового нерва залежить від віддаленості вогнища запалення від очного яблука й може становити кілька днів або тижнів.
У разі млявого перебігу запального процесу і нечисленних об’єктивних симптомів лікарю слід бути особливо уважним, щоб уникнути помилкового висновку про симуляцію захворювання, оскільки в цей період через відсутність змін диска зорового нерва «лікар нічого не бачить і хворий нічого не бачить». Необхідно ретельно дослідити поле зору й спричинені зорові потенціали, що змінюються в першу чергу. Згодом, коли запальний процес досягає очного яблука, поширюючись нервовим волокном, під час офтальмоскопії можна виявити гіперемію диска, нечіткість його меж, зміну калібру артеріальних і венозних судин, крововиливи. Ступінь вираженості зміни кольору, меж і калібру судин прямо пропорційний до інтенсивності запального процесу й обернено пропорційний до відстані від вогнища.
У разі нерегулярного офтальмоскопічного дослідження впродовж багатьох тижнів і місяців динаміка симптомів може залишатися непоміченою, згодом виявляють лише збліднення диска (повне або часткове). Якщо уражений папіло- макулярний пучок (аксіальний неврит), блідне скронева ділянка диска, оскільки пучок займає більшу його частину.
При трансверзальному невриті, коли уражується весь нерв або більшість його волокон, через певний період зазначають повне збліднення диска.Запаленнязоровогоперехрестяізоровихшляхів.Етіологія і патогенез. Запалення зорового тракту в ділянці зорового перехрестя отримало назву двобічного ретробульбарного невриту, або хіазміту, але найчастіше застосовують термін «оптикохіазмальний неврит». Вважають, що запальний процес не обмежується зоровим перехрестям або зоровим канатиком (зоровим трактом), а охоплює їх разом, тому можна говорити лише про переважне ураження якоїсь із цих ділянок. Переважна локалізація запального процесу в павутинній і м’якій оболоні головного мозку дає підстави називати таку патологію оптикохіазмаль- ним арахноїдитом.
Захворювання спричинюють системні інфекції (грип, герпесвірусна інфекція, сифіліс), а також локальні запальні процеси (хронічний тонзиліт, синусит тощо), що активізуються на тлі черепно-мозкових травм.
Клінічна картина і діагностика. Оптикохіазмальний арахноїдит розвивається повільно, перебіг його переважно хронічний. Гострий перебіг трапляється рідше; захворювання в цьому разі починається з високої температури тіла, слабості, блювання, головного болю, менінгеальних симптомів. Зниження гостроти зору зазвичай зазначають в обох очах (однобічний процес, як правило, розвивається при ретробульбарному ураженні): спочатку спостерігають незначне його зниження з невеликими скотомами в полі зору. Зрідка одночасно з’являються скотоми й у скроневій половині поля зору обох очей, але характерніша верхньо- темпоральна геміанопсія. Згодом патологія поля зору швидко прогресує.
У разі одночасного ураження бічних неперехрещених частин хіазми випадають ділянки в носовій половині поля зору, виникає так звана біназальна (гетеронімна) геміанопсія, що розвивається за наявності двох вогнищ і симетричних запальних процесів у ділянці основи черепа (наприклад, сифілітичних). Якщо запалення охоплює ділянку середньої частини зорового перехрестя, то в полі зору з’являється симптом ураження перехрещених волокон, так звана бітемпо- ральна геміанопсія.
Відомий такий факт: що ближче ушкодження до хіазми, то вираженіша нерівність дефектів поля зору обох очей.Ураження зорового канатика (зорового тракту). При ушкодженні зорового тракту зазначають одночасну (гомонімну) геміанопсію, тобто випадіння обох правих або лівих половин поля зору. Геміанопсії можуть бути цілісними (випадіння цілої половини поля зору) або частковими. Зміни на очному дні з’являються через кілька місяців; вони подібні до таких при ретробульбарному невриті, однак нерівномірно поширюються на обидва диски.
Лікування невритів. За підозри на неврит зорового нерва хворого необхідно терміново госпіталізувати й призначити терапію основного захворювання, яке і зумовило виникнення папіліту, ретробульбарного невриту, хіазміту або запалення зорового канатика.
Лікування складається з двох етапів:
Перший етап. До з’ясування етіології призначають загальну протизапальну (сульфаніламідні препарати, антибіотики парентерально й усередину, кортикостероїдні препарати), десенсибілізувальну (25 % розчин магнію сульфату внутрішньом’язово; фонурит, діакарб, гліцерин, фуросемід усередину) і рефлекторну терапію (тампонада середнього носового ходу розчином адреналіну гід- рохлориду, гірчичники на шию і потилицю, п’явки на скроневу ділянку з боку ураження).
Показано внутрішньовенне введення 1 г преднізолону в 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози одноразово впродовж 1 год. Під час інфузії щодня перевіряють концентрацію електролітів і глюкози крові. За необхідності призначають седативні засоби. Протипоказання до введення преднізолону — цукровий діабет, нефропатії, серцева патологія й епілепсія.
Другий, так званий етіологічний, етап — від моменту встановлення причини хвороби — включає лікування основного захворювання (туберкульозу, сифілісу, бруцельозу, токсоплазмозу, розсіяного склерозу), оперативне втручання за наявності гнійних вогнищ (видалення ураженого зуба, ревізія приносових пазух, розріз гнійника та ін.).
Лікування невритів має бути тривалим.
Курси терапії навіть при виникненні атрофії зорового нерва необхідно повторювати, тому що частина волокон нерва може бути збережена й лише функціонально «загальмована» (парабіоз), тому зір надалі нерідко поліпшується. Показано введення методом електро- й фонофо- резу вітамінів, аденозинтрифосфорної кислоти та ін.Лікування оптикохіазмального арахноїдиту проводить офтальмолог разом з невропатологом. У випадку хронічного перебігу й утворення у ділянці зорового перехрестя і за ходом зорових шляхів спайок призначають розсмоктувальну терапію. Якщо ефекту немає, рекомендовано нейрохірургічне втручання — розрізання спайок і кіст, що з’явилися внаслідок запалення і здавлюють нервові волокна, спричинюючи їх атрофію. Таке лікування досить ефективне, хоча ймовірні рецидиви, оскільки усувається наслідок, а не причина захворювання.
11 p о г н о з захворювання у багатьох випадках буває сприятливим. Своєчасне лікування дає змогу зберегти зір. Хронічний перебіг невриту зорового нерва, як правило, закінчується атрофією. Атрофія може бути частковою, коли нервові волокна в ділянці вогнища запалення гинуть не повністю і зір зберігається, і повною — коли гострота зору дорівнює нулю. Таку атрофію називають вторинною. При ретробульбарному невриті (якщо процес розвивається повільно, запальне вогнище локалізується далеко за межами очного яблука, без особливих проявів на диску зорового нерва) виникає низхідна первинна атрофія.
13.3.2.