ІЗ.З.б.Аномалії розвитку
Аномалії розвитку зорового нерва виявляють під час офтальмоскопії. Вони представлені переважно колобомою, гіпоплазією, заглибиною, друзами й пігментацією диска, псевдоневритом, наявністю мієлінових волокон.
Можливі також уроджені атрофії зорового нерва.Слід зазначити, що всі вроджені зміни зорового нерва необоротні і лікування їх практично не дає ефекту.
Мал. 13.2. Колобомадиска зорового нерва
Колобома диска зорового нерва (мал. 13.2) трапляється, як правило, разом із колобомою власне судинної оболонки або сітківки. Повна колобома диска розвива-
ється дуже рідко і має досить чітку й характерну офтальмоскопічну картину: на місці диска зорового нерва визначають більш-менш велику заглибину овальної форми, блакитного кольору з рівними пігментованими краями; судини розміщуються стовпчиками в різних частинах диска. Заглибина завжди у 2—3 рази більша від самого диска. Гострота зору знижується залежно від локалізації колобоми; може настати сліпота, якщо повністю ушкоджено макулопапілярний пучок у зоровому нерві.
Заглибина (ямка) диска зорового нерва розвивається рідше, ніж колобома. Під час офтальмоскопії визначають заглибину круглої або овальної форми, що найчастіше виникає у скроневій частині диска зорового нерва й становить від 1/8 до 1/3 його діаметра. Функції ока в цьому разі не порушуються.
Пігментація диска зорового нерва характеризується відкладанням пігменту власне судинної оболонки у вигляді точок, плям або рисок на диску зорового нерва й особливо в ділянці його судинної лійки, а також за ходом судин на диску. Функції ока найчастіше не порушені, тому пігментація диска лікування не потребує.
Псевдоневрит трапляється частіше, ніж інші аномалії розвитку зорового нерва, і потребує підвищеної уваги. Офтальмоскопічна картина нагадує таку при невритах і вирізняється лише відсутністю динаміки змін диска і зорових функцій.
Найчастіше псевдоневрит трапляється в осіб з гіперметропією, але може розвиватися при міопії й еметропії. Псевдоневрит спричинює надмірне розростання нейроглїї на диску. Сам диск збільшений, гіперемований, сіруватого кольору, з нечіткими межами, підвищується над рівнем очного дна.Характерними симптомами псевдоневриту є нормальне співвідношення калібру артеріальних і венозних судин, збереження фізіологічної екскавації диска. Хоча контури нечіткі, тканина диска яскрава й добре рефлексує. Якщо під час повторного офтальмоскопічного дослідження через 1—2 міс. динаміки змін немає, це дає змогу встановити діагноз псевдоневриту. Важливе додаткове дослідження при цьому захворюванні — флюоресцентна ангіографія.
Друзи диска зорового нерва — порівняно рідкісне захворювання. Це білуваті або жовтуваті округлі різнокаліберні (від макового зерняти й більше), поодинокі або у вигляді колоній (конгломерати) колоїдні утворення, що розміщуються переважно по краю диска, а також у перипапілярній зоні. їх виявляють під час офтальмоскопії в червоному кольорі. Друзи, розміщені глибоко в диску, ніби заховані, що утруднює їх діагностику. При флюоресцентній ангіографії тканина диска не накопичує флюоресцеїн, але друзи в таких умовах більш контрастні. Під час гістологічного дослідження в них виявляють відкладання солей кальцію або колоїдну дегенерацію.
Кількість друз може збільшуватися, при глибокому розміщенні вони тиснуть на волокна зорового нерва, спричинюючи погіршення зору, зміни поля зору.
Мієлінова дегенерація диска. У нормі мієлінізація охоплює волокна зорового нерва, але іноді (0,3 % випадків) — волокна сітківки. Ha диску зорового нерва утворюється радіальна променистість — від диска до сітківки віялоподібно відходять білі блискучі, зі сріблистим відтінком плями («лисячі хвости»), що без різкої межі переходять у нормально забарвлену частину очного дна. Функції ока в цьому разі не порушуються, однак у полі зору утворюються скотоми, що відповідають розміщенню цих плям.
Гіпоплазія зорового нерва зумовлена вродженим недорозвиненням ганглі- озних клітин і характеризується зменшенням розмірів диска у 2—3 рази.
Під час офтальмоскопії виявляють блідість, звивистість судинного пучка, глибоку фізіологічну екскавацію. Зір при цій аномалії знижений, імовірна сліпота. Захворювання найчастіше уражує одне око.Уроджену атрофію зорових нервів виявляють у немовлят порівняно рідко. Діагноз установлюють на підставі розширених зіниць, що майже не реагують на світло, некоординованих рухів очних яблук, ністагму, відсутності фіксації погляду. Диск зорового нерва при цьому білий із сіруватим відтінком і чіткими контурами. Судини сітківки різко звужені. Уроджена атрофія зорових нервів — це наслідок різноманітних внутрішньоутробних захворювань ЦНС, зокрема і спадкового характеру. Лікуванню не підлягає.
КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ
1. Назвіть анатомічні особливості зорового нерва.
2. Укажіть особливості диференціальної діагностики невриту і застійного диска зорового нерва.
3. Назвіть основні ознаки й принципи лікування ретробульбарного невриту.
4. Укажіть основні ознаки й принципи лікування застійного диска зорового нерва.
5. Назвіть основні ознаки й принципи лікування атрофії зорового нерва.
6. Укажіть основні ознаки й принципи лікування порушення кровообігу в зоровому нерві.
7. Назвіть аномалії розвитку диска зорового нерва.
ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
1. До основних методів діагностики захворювань зорового нерва належать:
A. Офтальмоскопія.
Б. Ангіографія.
B. Кольорова периметрія.
Г. Електрофізіологічні методи.
Ґ. Усі відповіді правильні.
j 2. Ознаками невриту зорового нерва є всі названі нижче, окрім:
A. Зниження гостроти зору.
Б. Наявності змін у полі зору (скотоми, звуження).
B. Патологічних рівнів електрофізіологічних результатів.
Г. Набряку диска зорового нерва.
Ґ. Чіткості меж диска зорового нерва.
I 3. Симптомами застійного диска зорового нерва є:
A. Головний біль.
Б. Збільшення диска зорового нерва.
B. Різке розширення вен, їх звивистість.
Г. Нечіткість меж диска.
Ґ. Усі відповіді правильні.
I 4. Які ознаки характеризують очне дно в нормі?
A.
Диск зорового нерва округлої форми, блідо-рожевого кольору.Б. Диск розташований на одному рівні із сітківкою.
B. Межі диска чіткі.
Г. Співвідношення калібру артерій і вен 2 : 3.
Ґ. Усі відповіді правильні.
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ
I Задача 1
Офтальмолог описав таку картину очного дна: диск зорового нерва рожевий, межі чіткі, артерії звужені, нерівномірного калібру, дрібні вени в ділянці жовтої плями штопороподібно закручені, симптом мідного й срібного дроту, симптом Салюса—Гунна II—III ст., у сітківці містяться білувато-жовті вогнища, крововиливи, у ділянці жовтої плями — «фігура зірки».
Як Ви інтерпретуєте цю картину очного дна? Який зв’язок із загальним захворюванням?
I Задача 2
Хворий скарг на зір не висуває. Об’єктивно: гострота зору обох очей дорівнює 1,0. Передній відділ ока й оптичні середовища не змінені. При офтальмоскопії: диск зорового нерва збільшений і грибоподібно виступає у склисте тіло. Судини сітківки, особливо вени, різко розширені, змієподібно закручені. Межі диска нечіткі.
Назвіть патологію очного дна. Яка найчастіша причина цієї патології?
I ЗадачаЗ
Хворий скаржиться на зниження зору, наявність темної плями перед оком. Об’єктивно: гострота 3opy0,02, не піддається корекції. Передній
відділ ока й оптичні середовища не змінені. ІІри офтальмоскопії: диск зорового нерва блідо-рожевий, межі чіткі, співвідношення артерій і вен 2 : 3. Ділянка жовтої плями — без особливостей.
Установіть діагноз. Які додаткові дослідження очей Ви проведете?
Задача 4
Пацієнт скаржиться на двобічне зниження зору з дитинства. Об’єктивно: гострота зору обох очей 0,1, не піддається корекції. При офтальмоскопії: диск зорового нерва із чіткими межами, сірого кольору, судини звужені.
Установіть й обґрунтуйте діагноз. Яку картину диска зорового нерва вважають нормальною?
Задача5
Хворий 20 років скаржиться на зниження зору, погіршання сприйняття кольору. Об’єктивно: гострота зору обох очей 0,4, не піддається корекції. Передній відділ ока й оптичні середовища не змінені.
При офтальмоскопії: диск зорового нерва блідо-рожевого кольору, межі чіткі, співвідношення артерій і вен 2:3. У ділянці жовтої плями визначають вогнище округлої форми і крапчастість сітківки, підвищене рефлектування.Установіть й обґрунтуйте діагноз. Які додаткові дослідження потрібно провести для встановлення остаточного діагнозу?
Відповіді на тестові завдання
1 - Д; 2 - Ґ; 3 - Ґ; 4 - Ґ.
Відповіді на ситуаційні задачі
Задача 1. Наявність змін з боку диска зорового нерва (набряк, збільшення у розмірах, крововиливи, наявність симптомів мідного й срібного дроту, симптому Салюса—Гунна II—III ст., білувато- жовтих вогнищ, «фігура зірки» в ділянці жовтої плями), а також набряк сітківки свідчать про нейроретинопатію, що характерно для гіпертонічної хвороби. Прогноз за такої картини очного дна несприятливий.
Задача 2. Ha підставі нормальної гостроти зору й офтальмоскопічних змін (диск зорового нерва збільшений у розмірах, виступає в склисте тіло, межі нечіткі, вена розширена, звивиста) можна запідозрити застійний диск зорового нерва. Найбільш часта причина таких змін — пухлина головного мозку.
Задача 3. Зниження зору, відсутність змін з боку переднього відділу ока і диска зорового нерва, а також ділянки жовтої плями дають змогузапідозрити ретробульбарний неврит. Необхідно дослідити поле зору, визначити колірне сприйняття і адаптацію до темряви.
Задача 4. Ha підставі двобічного зниження зору і результатів офтальмоскопії можна підозрювати спадкову первинну атрофію зорового нерва. У нормі диск зорового нерва округлої або овальної форми, межі його чіткі, розташовані на одному рівні із сітківкою, співвідношення артерій і вен становить 2 : 3.
Задача 5. Ha підставі скарг на зниження зору, погіршання колірного сприйняття, результатів об’єктивного обстеження (зниження гостроти зору до 0,4, наявність вогнища в ділянці жовтої плями обох очей) можна підозрювати дистрофію жовтої плями. Необхідно дослідити поле зору, визначити колірне сприйняття, виклю чити запальний характер процесу (туберкульоз, токсоплазмоз, ревматизм).