Хірургічні метоли корекції аномалій рефракції

Хірургічна корекція аномалій рефракції ока отримала назву «рефракційна хірургія». Залежно від локалізації зони оперативного втручання виділяють корнеальну (рогівкову) і кришталнковухірургію.

Мета рогівкової рсфракіїіііноїхірургії короткозорості — ослаблення сильної оптичної системи ока внаслідок зменшення рефракції рогівки в центрі із

40,0— 43,0 дптр до 32,0—40,0 дптр залежно від ступеня міопії.

Важливим етапом у розвитку хірургічної корекції короткозорості стала передня радіальна кераготомія, розроблена CM. Федоровим у 1974 p., яка полягає в нанесенні непроникних глибоких (на 90 % товщини) радіальних надрізів рогівки на периферії за допомогою дозованого алмазного ножа. Ослаблена надрізами периферична частина рогівки вибухає під дією внутрішньоочного тиску, а центральний відділ силоіцується. Діаметр центральної оптичної зони рогівки, що залишається без надрізів, становить 3,2-4,0 мм.

Для корекції міопічного астигматизму до 4,0 дптр застосовують тангенціальну і поздовжню кератотомію, яка унеможливлює зменшення рефракції рогівки за меридіаном, що відповідає, осі астигматизму, за допомогою дозованих надрізів, нанесених перпендикулярно або паралельно до осі із сильним заломленням.

Мета рогівкової рефракційної хірургії далекозорості — посилення слаб- коїоптнчної системи ока внаслідок збільшення заломлювальноїсили рогівки із

40,0— 43,0 дптр до 42,0—30,0 дптр залежно від ступеня гіперметропії.

3 цією метою раніше виконували термокератокоагуляцію рогівки, розроблену CM. Федоровим у 1981 p. IІід дією інфрачервоної (теплової) енергії колаген строми периферичної частини рогівки стискується, кільце периферичної частини рогівки скорочується, а центральна оптична зона «вибухає», унаслідок чого і рефракція рогівкн посилюється.

Нині виконують лазерну термокератопластику із застосуванням ітербій- ербієвого лазера, що значно знижує травматпчність операції.

Ексимерлазерна корекція аномалій рефракції. Випромінювання ексимер- ного лазера (довжина хвилі 193 нм) призводить до феномена фотоабляції — пошарового випарювання рогівки. Під впливом такого випромінювання руйнуються міжмолекулярні зв’язки білкових молекул у поверхневих шарах рогівкн, утворюється плазма з іонізованої речовини, що переходить у газоподібну фазу і розлітається із зони впливу з надзвуковою швидкістю, нагадуючи мікроскопічний ядерний вибух.

Ступінь зміни рефракції після ексимерлазерної корекції залежить від товщини випаруваної рогівки. Для запобігання післяопераційній деформації рогівки залишкова її товщина в зоні стоншення не має бути менше ніж 250 мкм.

Показання до виконання рефракційних ексимерлазерних операцій — нєпереносимість корекції контактними лінзами й окулярами, міопія, гіперметропія й астигматизм.

11 p о т и п о к а з а н н я . До абсолютних протипоказань належать:

• єдинеоко;

• епітеліальнадистрофія рогівки;

• діабетична ретинопагія;

• відшарування сітківки;

• автоімунні захворювання;

• дислокація зіниці;

• кератоконус;

• гострий запальний процес в оці.

Відносними протипоказаннями до ексимерлазерної корекції є:

• вік до 20 років;

• нестабільність рефракції;

• вагітність і період годування груддю;

• дуже плоска рогівка (30,0 дптр);

• дуже крута рогівка (49,0 дптр);

• маленькі й глибоко розташовані очі;

• синдром сухого ока;

• катаракта;

• глаукома.

Існує кілька методик ексимерлазерної корекції;

1. ФРК — фоторефракційна кератоектомія (PRK-Photo Refractive keratectomy) — складається із двох етапів: видалення (скарифікація) епітелію у центральній зоні рогівки механічним, хімічним або лазерним способом; випарювання строми рогівки.

Показання: міопія від -1,0 до -6,0 дптр; гіперметропія до +3,0 дптр; міо- пічний астигматизм від -0,5 до -3,0 дптр.

2. ЛАСІК — лазерний інтрастромальний кератомільоз (LASIK — Assisted in Situ Karetomileusis) — це комбінація хірургічного й лазерного впливу, що складається із трьох етапів: формування мікрокератомом поверхневого рогівкового клаптя (клапана) на ніжці; випарювання лазером глибоких шарів рогівки під клаптем; укладення клапана на попереднє місце.

Показання: міопія до -15,0 дптр; міопічний астигматизм до -6,0 дптр; гіперметропія до +6,0 дптр; гіперметропічний астигматизм до +6,0 дптр.

3. ЛАСЕК — лазерна епітеліокератектомія (LASEK — Laser Epithelial Keratomileusis) — це модифікація ФРК, що полягає в такому: після впливу 15—20 % водного розчину етилового спирту на рогівку формують епітеліальний клапоть, потім проводять абляцію строми рогівки ексимерним лазером, після чого епітеліальний клапоть укладають на попереднє місце, прикриваючи операційну рану.

П о к а з а н н я: міопія до -8,0 дптр; гіперметропія до +4,0 дптр; астигматизм до 4,0 дптр.

4. ЕГІІ-ЛАСІК (Ephithelial LASIK — Epi-LASIK) — методика, подібна до ЛАСІК, з тією лише різницею, що клапоть формують за допомогою спеціального епікератома лише з епітеліального шару рогівки. Після повернення епітеліального клаптя на попереднє місце епітеліальні клітини розподіляються по всій рогівці, створюючи дуже рівну поверхню і сприятливе середовище для їх подальшого відновлення.

Показання: міопія -10,0 дптр; міопічний астигматизм до -4,0 дптр; гіперметропія до +6,0 дптр; гіперметропічний астигматизм до +4,0 дптр.

5. СУПЕР-ЛАСІК (Super LASIK — Custom Vue) — методика, що дає змогу виправляти не лише аномалії рефракції, а й аберації вищого порядку. Спеціальна комп’ютерна програма заносить у лазерну установку результати попереднього аберометричного аналізу, отримані за допомогою аналізатора хвильового фронту Wave Scan.

6. ІНТРА-ЛАСІК (Intra-LASIK or All Laser LASIK) — це модифікація методики ЛАСІК. Суть її полягає в тому, що клапоть рогівки формують за допомогою фемтосекундного лазера, а не механічного мікрокератома, як у методиці ЛАСІК. Інша назва цієї методики — повністю лазерний ЛАСІК (All Laser LASIK).

Основні подібності й відмінності методів лазерної корекції наведено в табл.

Таблиця 2.1

Порівняльна характеристика методів лазерної корекції

Кришталикова рефракційна хірургія включає:

• видалення прозорого кришталика — рефракційна ленсектомія із введенням інтраокулярної лінзи (штучного кришталика) або без нього;

• введення в око додаткової негативної або позитивної інтраокулярної лінзи — імплантація факічних інтраокулярнихлінз.

Рефракційну заміну кришталика застосовують для корекції короткозорості не вище ніж -20,0 дптр і далекозорості високого ступеня, найчастіше тоді, коли пацієнт уже втратив природну акомодацію ока (вік 45—50 років).

Імплантація факічних інтраокулярнпх лінз. Хворим із високим ступенем короткозорості (до -25,0 дптр), далекозорості (до +20,0 дптр) і астигматизмом до 6,0 дптр унаслідок мінімального розрізу в задню камеру ока перед прозорим кришталиком імплантують факічні інтраокулярні лінзи. Суть імплантації факіч- нпх лінз аналогічна корекції за допомогою контактних лінз. Відмінність полягає в гому, що контактну лінзу накладають на рогівку, а факічну лінзу вміщують усередину ока. За потреби факічні лінзи можна витягнути з ока без порушення ного структури й анатомії.

Імплантацію факічних лінз застосовують тоді, коли пацієнт ще не втратив природну акомодацію. Вони даюгь змогу зберегти здатність ока добре бачити предмети і на близькій, і на далекій відстані.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Дайте визначення поняття «клінічна рефракція». Чим вона характеризується?

2. Укажіть положення головною фокуса стосовно сітківки за різних видів рефракції.

3. За допомогою якого способу можна визначити рефракцію ока?

4. Дайте визначення поняття «акомодація».

5. Що таке пресбіопія?

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. Виберіть ознаки, що характеризують міопію (короткозорість):

A. Слабкий зір удалину.

Б. Зір удалину поліпшується розсіювальнп.мп лінзами.

B. Зір удалину поліпшується збиральними лінзами.

Г. Зменшення об’ємуакомодації.

Ґ. Збільшення об’єму акомодації.

2. Виберіть ознаки, що характеризують гіперметропію (далекозорість):

A. Слабкий зір удалину.

Б. Слабкий зір на близькій відстані.

B. Зір удалину поліпшується збиральними лінзами.

Г. Наявність хронічного подразнення кон’юнктиви.

Ґ. Усі відповіді правильні.

3. Зазначте зміни в оці, що відбуваються при посиленні акомодації:

A. Оптична сила ока збільшується.

Б. Кришталик стає опуклішим, зміщується нижче від оптичної осі ока.

B. Зіниця звужується.

Г. Глибина передньої камери ока зменшується.

Ґ. Усі відповіді правильні.

4. Які симптоми характеризують наявність астигматизму?

A. Слабкий зір удалину.

Б. Слабкий зір на близькій відстані.

B. Швидка стомлюваність при читанні.

Г. Зміна форми зіниці.

Ґ. Поліпшення зору циліндричними лінзами.

5. Ознаками пресбіопії є:

A. Слабкий зір удалину.

Б. IІоява у віці понад 40 років.

B. Відсутність органічних змін в оці.

Г. Поступове погіршення зору на близькій відстані з віком.

Ґ. Усі відповіді правильні.

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1

Пацієнт 50 років добре бачить удалину, але при читанні лігери розпливаються перед очима, їх чігко видно лише на відстані витягнутої руки.

Яка рефракція у цього пацієнта з урахуванням віку?

Задача 2

Пацієнтка 20 років погано бачить удалину, але добре на близьку відстань.

Який вид рефракції можна припустити?

Задача 3

Пацієнт 30 років скаржиться на ослаблення зору як удалину, так і на близьку відстань.

Який вид рефракції можна припустити?

Задача 4

У хворого 60 років визначено гіперметропію 7,0 дптр.

Які окуляри треба підібрати, щоб він добре бачив удалину і на близьку відстань?

Задача 5

У пацієнта гострота зору знижена до 0,3, з лінзами -1,5, -1,75 і -2,0 дптр вона становить 1,0.

Який вид рефракції у пацієнта? Визначите її ступінь. Відповідь обгрунтуйте.

Відповіді на тестові завдання

1 - А, Б, Г; 2 — Ґ; 3 — Ґ; 4 — А, Б, Г; 5 — Б, В, Г.

Відповіді на ситуаційні задачі

Задача 1. Пацієнт удалину бачить добре, отже, гострота його зору становить 1,0 і передбачається еметропія. Однак з урахуванням віковогоослаблення акомодації визначається пресбіопія.томудля читання йому необхідна корекція окулярами з лінзами +2,0 дптр.

Задача 2. Можна припустити міоиічну рефракцію.

Задача 3. Можна припустити гіперметропічну рефракцію, для якої характерне зниження зору вдалину і на близьку відстань за гіперметропії високого ступеня.

Задача 4. Для далі необхідні окуляри +7,0 дптр, для близької відстані — +10,0 дптр.

Задача 5. У пацієнта міопічна рефракція -1,5 дптр. Міопію визначають за допомогою розсіювальних лінз, а силу їх — найслабшою лінзою із тих, з якими його гострота зорустановить 1,0.