Екзофтальмометр Гертеля
Нерухому рамку приладу прикладають спеціальною виїмкою до зовнішнього краю очної ямки правого ока, потім підводять праву рамку (рухливу) до очної ямки лівого ока і щільно до неї притискають.
Далі визначають відстань між зовнішніми краями очних ямок (базис) за шкалою, нанесеною на штанзі. У нижньому дзеркалі лікар бачить рогівку пацієнта в профіль, а у верхньому — міліметрову шкалу; під час дослідження лікар повинен дивитися обома очима. У 30—40 % випадків вистояння правого і лівого очних яблук однакове; різницю в 1 мм спостерігають у 50—60 % випадків, у 1,5—2 мм — у 3 % випадків. У нормі ця різниця дорівнює 1—2 мм. Середня величина вистояння вершини рогівки становить 16,6—17 мм. У дітей молодших 4 років вона варіює від 10 до 13 мм, у 20—24 роки дорівнює 17,46 мм, в 60 років — приблизно 17 мм.Вистояння очного яблука можна орієнтовно визначити і за допомогою лінійки (мал. 1.2).
Причинами екзофтальму можуть бути новоутворення очної ямки, ретробульбарні крововиливи, захворювання щитоподібної залози тощо. Енофтальм частіше трапляється при старечій атрофії клітковини
очної ямки, синдромі Горнера, переломах нижньої стінки очної ямки з розходженням кісткових відламків.
Мал. 1.2. Визначення вистояння очного яблука за допомогою лінійки
Також оцінюють об’єм рухів очного яблука. 3 цією метою пацієнту при нерухомому положенні голови пропонують слідкувати за об’єктом, що рухається в різних напрямках. При максимальному відхиленні очного яблука назовні (у бік скроні) зовнішній край рогівки в нормі має діставати бічної спайки повік, у бік носа — ділянки сльозового м’ясця. Якщо погляд спрямований донизу, верхня повіка прикриває більше половини рогівки, прямо — верхня повіка прикриває рогівку приблизно на 2 мм.
Для виявлення порушень розташування очей визначають положення світлового рефлексу на рогівці.
Промінь від лампи, що знаходиться зліва від хворого, офтальмоскопом спрямовують на рогівку обох очей. У разі правильного розташування очних яблук (ортофорія) у центрі рогівок з’являється рефлекс від джерела світла.Під час зовнішнього огляду повік звертають увагу на їх положення і рухи. Можна спостерігати вроджену повну відсутність повіки або колобому, яка схожа на розщелину верхньої губи (заяча губа); півмісяцеву складку шкіри, що нависає над присередньою спайкою повік (епікантус); вкорочення повіки; нависання шкіри повік (блефарохалазис) унаслідок м’язової слабкості. У нормі повіки мають прилягати до очного яблука й щільно змикатися. У разі патології можна виявити птоз (опущення повіки), лагофтальм (незмикання очної щілини), заворот, виворіт повік, блефаросназм. Також потрібно оцінити стан шкіри повік, її колір, наявність набряку, новоутворень, гіперемії. Оглядаючи краї повік, звертають увагу на наявність вій, характер їхнього росту, наявність лусочок, кірочок, кіст, новоутворень. Частота кліпальних рухів повік у нормі становить 12 за 1 хв. При деяких захворюваннях цей показник може збільшуватись або зменшуватись.
Далі оглядають сльозовий апарат — сльозовузалозу, сльозові канальці, сльозовий мішок, сльозові точки, носо-сльозову протоку.
Сльозові точки розташовані на задньому канті кожної повіки й занурені у сльозове озеро. Важливо оцінити не лише їх розташування, а й вираженість. У разі запальних процесів у сльозовому мішку при натискуванні на нього зі сльозових точок з’являється гній. Апарат, що продукує сльозу, складається з маленьких додаткових сльозових залоз й основної сльозової залози, яка має орбітальну
й повікову (пальпебральну) частини. Зовнішньому огляду доступна лише пові- кова частина. Під час огляду звертають увагу на зміни кольору залози, її розмірів, наявність плівок, кіст, абсцесів тощо.
Функціональну прохідність сльозових шляхів вивчають за допомогою спеціальної проби з коларголом: 3 % розчин коларголу (або 1 % розчин флюоресцеїну) закапують у кон’юнктивальний мішок й оцінюють час знебарвлення поверхні очного яблука.
Якщо через 1—5 хв очне яблуко почне знебарвлюватися, то всмоктувальна функція канальців збережена, і сльоза вільно потрапляє у сльозовий мішок, тобто проба позитивна. Пробу вважають уповільненою в разі знебарвлення очного яблука протягом 6—10 хв і негативною — якщо барвник залишається у кон’юнктивальному мішку понад 10 хв. Друга частина цієї проби дає змогу оцінити функцію носо-сльозової протоки. Ватний тампон вводять у нижній носовий хід. Поява на ньому барвника через 5 хв свідчить про позитивний результат проби. Якщо тампон забарвлюється через 6—20 хв, пробу вважають уповільненою, якщо через 20 хв і більше — негативною.У разі негативної проби, що може свідчити про наявність механічної перепони або про функціональну недостатність сльозового апарату, проводять промивання сльозових шляхів.
Складовою частиною загального обстеження хворих є огляд сполучної оболонки (кон’юнктиви) повік. Важливого значення це обстеження набуває при захворюваннях переднього відділу ока, його травмах. Анатомічні особливості будови повік (хрящ у верхній повіці порівняно з нижньою щільніший і більший за розміром) зумовлює необхідність оволодіння методикою вивертання верхньої повіки для її ретельного обстеження.
Мал. 1.3. Огляд кон’юнктиви нижньої повіки
При огляді нижньої повіки хворому пропонують дивитися вгору; лікар одночасно великим пальцем, який упирається у край очної ямки, відтягує повіку донизу (мал. 1.3). Для того щоб вивернути верхню повіку, хворий повинен дивитися вниз, не заплющуючи очей. Повіку потрібно дещо відтягнути від очного яблука, захопивши вказівним і великим пальцями правої руки вії верхньої повіки, а потім вказівним пальцем лівої руки або скляною наличкою змістити верхній край хряща донизу і водночас відтягнути правою рукою вії вгору. Вивернуту повіку треба притиснути до очного яблука, забравши палець лівої руки або паличку. У нормі сполучна оболонка повік блідо-рожева, гладенька, блискуча, прозора й волога.
Через неї просвічують мейбомієві залози.очної ямки, синдромі Горнера, переломах нижньої стінки очної ямки з розходженням кісткових відламків.
Мал. 1.2. Визначення вистояння очного яблука за допомогою лінійки
Також оцінюють об’єм рухів очного яблука. 3 цією метою пацієнту при нерухомому положенні голови пропонують слідкувати за об’єктом, що рухається в різних напрямках. При максимальному відхиленні очного яблука назовні (у бік скроні) зовнішній край рогівки в нормі має діставати бічної спайки повік, у бік носа — ділянки сльозового м’ясця. Якщо погляд спрямований донизу, верхня повіка прикриває більше половини рогівки, прямо — верхня повіка прикриває рогівку приблизно на 2 мм.
Для виявлення порушень розташування очей визначають положення світлового рефлексу на рогівці. Промінь від лампи, що знаходиться зліва від хворого, офтальмоскопом спрямовують на рогівку обох очей. У разі правильного розташування очних яблук (ортофорія) у центрі рогівок з’являється рефлекс від джерела світла.
Під час зовнішнього огляду повік звертають увагу на їх положення і рухи. Можна спостерігати вроджену повну відсутність повіки або колобому, яка схожа на розщелину верхньої губи (заяча губа); півмісяцеву складку шкіри, що нависає над присередньою спайкою повік (епікантус); вкорочення повіки; нависання шкіри повік (блефарохалазис) унаслідок м’язової слабкості. У нормі повіки мають прилягати до очного яблука й щільно змикатися. У разі патології можна виявити птоз (опущення повіки), лагофтальм (незмикання очної щілини), заворот, виворіт повік, блефароспазм. Також потрібно оцінити стан шкіри повік, її колір, наявність набряку, новоутворень, гіперемії. Оглядаючи краї повік, звертають увагу на наявність вій, характер їхнього росту, наявність лусочок, кірочок, кіст, новоутворень. Частота кліпальних рухів повік у нормі становить 12 за 1 хв. При деяких захворюваннях цей показник може збільшуватись або зменшуватись.
Далі оглядають сльозовий апарат — сльозову залозу, сльозові канальці, сльозовий мішок, сльозові точки, носо-сльозову протоку.
Сльозові точки розташовані на задньому канті кожної повіки й занурені у сльозове озеро. Важливо оцінити не лише їх розташування, а й вираженість. У разі запальних процесів у сльозовому мішку при натискуванні на нього зі сльозових точок з’являється гній. Апарат, що продукує сльозу, складається з маленьких додаткових сльозових залоз й основної сльозової залози, яка має орбітальну й повікову (пальпебральну) частини. Зовнішньому огляду доступна лише пові- кова частина. Під час огляду звертають увагу на зміни кольору залози, її розмірів, наявність плівок, кіст, абсцесів тощо.
Функціональну прохідність сльозових шляхів вивчають за допомогою спеціальної проби з коларголом: 3 % розчин коларголу (або 1 % розчин флюоресцеїну) закапують у кон’юнктивальний мішок й оцінюють час знебарвлення поверхні очного яблука. Якщо через 1—5 хв очне яблуко почне знебарвлюватися, то всмоктувальна функція канальців збережена, і сльоза вільно потрапляє у сльозовий мішок, тобто проба позитивна. Пробу вважають уповільненою в разі знебарвлення очного яблука протягом 6—10 хв і негативною — якщо барвник залишається у кон’юнктивальному мішку понад 10 хв. Друга частина цієї проби дає змогу оцінити функцію носо-сльозової протоки. Ватний тампон вводять у нижній носовий хід. Поява на ньому барвника через 5 хв свідчить про позитивний результат проби. Якщо тампон забарвлюється через 6—20 хв, пробу вважають уповільненою, якщо через 20 хв і більше — негативною.
У разі негативної проби, що може свідчити про наявність механічної перепони або про функціональну недостатність сльозового апарату, проводять промивання сльозових шляхів.
Складовою частиною загального обстеження хворих є огляд сполучної оболонки (кон’юнктиви) повік. Важливого значення це обстеження набуває при захворюваннях переднього відділу ока, його травмах. Анатомічні особливості будови повік (хрящ у верхній повіці порівняно з нижньою щільніший і більший за розміром) зумовлює необхідність оволодіння методикою вивертання верхньої повіки для її ретельного обстеження.
Мал. 1.3. Огляд кон’юнктиви нижньої повіки
При огляді нижньої повіки хворому пропонують дивитися вгору; лікар одночасно великим пальцем, який упирається у край очної ямки, відтягує повіку донизу (мал. 1.3). Для того щоб вивернути верхню повіку, хворий повинен дивитися вниз, не заплющуючи очей. Повіку потрібно дещо відтягнути від очного яблука, захопивши вказівним і великим пальцями правої руки вії верхньої повіки, а потім вказівним пальцем лівої руки або скляною наличкою змістити верхній край хряща донизу і водночас відтягнути правою рукою вії вгору. Вивернуту повіку треба притиснути до очного яблука, забравши палець лівої руки або паличку. У нормі сполучна оболонка повік блідо-рожева, гладенька, блискуча, прозора й волога. Через неї просвічують мейбомієві залози.
Для подальшого огляду очного яблука використовують інструментальні методи.
1.3.2.