Дослідження периферичного зору
Периферичний зір відіграє важливу роль у житті людини, оскільки допомагає орієнтуватися в просторі. Він одночасно забезпечує загальний огляд усіх предметів, що оточують розглядуваний об’єкт.
Стан периферичного зору має велике значення для діагностики різних захворювань сітківки, зорового нерва і зорових шляхів. Зміни периферичного зору під час спостерігання за хворим протягом певного періоду вказують на тяжкість перебігу патологічного процесу, на ефективність того чи іншого методу лікування.
3 метою дослідити периферичний зір визначають межі поля зору. Попе зору — це сукупність усіх точок простору, які одночасно сприймаються нерухомим (фіксованим на будь-якій точці простору) оком. Поле зору людського ока обмежують:
• сусідні частини обличчя — брови, щоки, спинка носа;
• межа зорової частини сітківки.
Розрізняють фотопічне, мезопічне і скотопічне поле зору:
• фотопічне — поле зору в умовах хорошої яскравості;
• мезопічне — поле зору в умовах зниженої яскравості після невеликої сутінкової адаптації (4—5 хв);
• скотопічне — поле зору після 20—30-хвплинної темнової адаптації.
Існуєдекілька способів визначення меж поля зору (схема 1.2).
Контрольний спосіб дослідження поля зору є найпростішим з усіх методів
периметрії. Він не потребує ніяких приладів. У разі застосування цього методу лікар порівнює своє поле зору (воно має бути нормальним) з полем зору пацієнта.
Хворому пропонують сісти обличчям до лікаря на відстані 1 м, спиною до світла. Він затуляє одне око і дивиться відкритим оком у протилежне око лікаря. Під час дослідження пацієнт затуляє ліве око, а лікар — праве, і навпаки. ГІереміщуючи палець від периферії до центра, лікар порівнює своє поле зору з полем зору хворого. При нормальному полі зору пацієнт повинен побачити об’єкт одночасно з лікарем. Методика дає змогу виявити значні звуження і грубі дефекти поля зору.
Кампіметрія — дослідження поля зору на площині. Цей метод теж не потребує додаткової апаратури. IIoro недолік полягає в тому, що не всі точки сферичної поверхні сітківки можуть знайти собі місце на площині, оскільки лінійні відстані на кампіметрі, які вимірюють від точки фіксації, є тангенсами відповідних кутів. Таким чином, це дослідження дає змогу визначити межі поля зору в діапазоні 30—40° від центра. При цьому слід пам’ятати, що ділянки, які мають на сітківці однакові розміри, на кампіметрі різня гься.
Перевагою зазначеного методу є виявлення дефектів у центральних і пара- центральних ділянках поля зору. Варто звернути увагу на таке: що більшою буде відстань від ока до кампіметра, то більшими будуть проектовані на ньому скотоми. Сучасні автоматизовані кампіметри дають змогу виявити дефекти центрального поля зору, що має значення для діагностики змін сітківки в ділянці жовтої плями, а також дугоподібні скотоми при глаукомі. Для діагностики багатьох захворювань зорових нервів потрібно визначити межі поля зору за допомогою кольорових об’єктів.
Ha межі поля зору впливає багато чинників, які залежать як від самого хворого, так і від методу дослідження (ширина зіниці, увага пацієнта, втомлюва-
Слс’лні 1.2. Методи дослідження функцій паличкового апарату
ність, стан адаптації, розміри об’єкта і швидкість демонстрації тощо), а також від анатомічних особливостей будови очної ямки.
Найточнішим методом вимірювання поля зоруєпериметрія. Найбільше поширення отримала динамічна (кінетична) перимегрія, під час якої об’єкт рухається від периферії до центра або, навпаки, за радіусами сферичної поверхні (мал. 1.22). Нині дедалі частіше застосовують статичну периметрію — дослідження поля зору за допомогою нерухомих об’єктів, розміри і яскравість яких змінюються (мал. 1.23).
Під час дослідження поля зору потрібно визначити його межі на периферії, наявність чи відсутність обмежених дефектів, так званих скотом (від грец.
scotos — тінь, темна пляма). У середньому' для об’єкта розміром 1 см поле зору має такі межі: назовні — до 90°, угору — 50—55°, досередини — 55°, униз — 65—70° (мал. 1.24).
Мал. 1.22. Кінетична периметрія
Мал. 1.23. Аналізатор поля зорудля проведення статичної периметрії
Межі поля зору різняться залежно від кольору тест-об’єкта (табл. 1.1, мал. 1.25).
Дефекти і скотоми, що знаходяться в полі зору, за розташуванням поділяють на центральні й парацентральні, за характером — на негативні й позитивні, за інтенсивністю випадіння світлової чутливості — на відносні й абсолютні.
Позитивною скотомою називають дефект поля зору, який сприймається хворим у вигляді темної, іноді забарвленої плями, що закриває частину розглядуваного об’єкта. Цю скотому хворі завжди відчувають. Її причиною можуть бути ушкодження заломлювальних середовищ ока, їх помутніння.
Мал. 1.24. Схема, на якій відображають результати нериметрії
Таблиця 1.1
Нормальні межі поля зору при розгляданні кольорових предметів
| Колір | Межі поля зору | |||
| Верхня | Скронева | Нижня | Носова | |
| Синій | 39° | 76° | 50° | 43° |
| Червоний | 35° | 70° | 46° | 37° |
| Зелений | 31° | 57° | 37° | 34° |
Негативна скотома хворими не відчувається, її виявляють під час обстеження. Такі скотоми спостерігають при ураженнях як сітківки, так і зорового нерва.
Абсолютною вважають скотому, за наявності якої пацієнт нічого не бачить у межах ураженої ділянки (об’єкт зникає).
Відносною скотомою називають таку, при якій спостерігається зниження, але не зникнення зорових функцій в окремих ділянках (наприклад, білий об’єкт в таких випадках стає сірим; пацієнту складно розрізнити колір).
У кожному полі зору ми завжди знаходимо парацентральну абсолютну негативну скотому — так звану сліпу пляму — місце проекції виходу зорового нерва в полі зору, де зір завжди відсутній. Сліпа пляма була відкрита фізиком Маріоттом у 1669 p.
За звичайних умов люди не помічають сліпої плями. У цьому відображається здатність нашої свідомості заглушати некорисні сприйняття, що заважають нам, й оптичні недоліки (бо ми не бачимо носа, брів). Оскільки диск зорового нерва знаходиться всередині і дещо зверху від жовтої ПЛЯМИ, TO в полі зору сліпа пляма має проектуватися назовні і трохи донизу від точки фіксації: вона знаходиться на горизонтальному меридіані на 15° назовні і на 3° донизу від центральної ямки. Сліпу пляму легко і в деталях визначають під час кампіметрії; можна знайти ще й ангіоскотоми — скотоми від судин, розташованих над світлочутливими елементами сітківки в шарі нервових волокон, які дають тонкі тіні.
Мал. 1.25. Межі поля зору залежно від кольору тест-об’єкта
Зміни поля зору можуть проявитися у вигляді звуження його меж: 1) концентричного; 2) секторального; 3) неправильної форми; 4) у вигляді геміанопсій (коли на обох очах одночасно випадає 1/2 або 1/4 поля зору). У разі концентричного звуження поля зору межі змінені однаково за всіма меридіанами. Таке поле зору трапляється при пігментній дегенерації сітківки, атрофії зорового нерва. За наявності локального дефекту спостерігають випадіння лише частини поля зору; якщо межі локального дефекту збігаються з радіусом, говорять про секторальний дефект. Якщо ж дефект доходить до вертикального або горизонтального меридіана, говорять про геміанопсію.
Розрізняють носову, верхню, нижню, скроневу, квадрантну гомонімну і гетеронімну геміанопсію.Орієнтовний метод визначення геміанопсій
Пацієнту пропонують пальцем будь-якої руки розділити об’єкт (олівець або ручку) на дві рівні частини. За наявності обмежень у полі зору типу геміанопсії видима хворому довжина зрізається з якого-небудь боку: у разі правобічної геміанопсії хворий змістить палець уліво від реального об’єкта, а в разі лівобічної — вправо.
Макропсія — стан, коли предмети здаються збільшеними внаслідок зростання щільності фоторецепторів на одиницю площі сітківки; трапляється рідко.
Частіше спостерігають розтягнення сітківки субретинальним утвором, ексудатом, транссудатом, що призводить до появи мікропсїї і метаморфопсії.
Метаморфопсія — стан, коли предмети здаються викривленими. Трапляється при нерівномірних набряках, крововиливах у сітківку.
Визначення центральних скотом і метаморфопсій
Мал. 1.26. Тест Амслера
Для виявлення позитивних скотом доцільно використовувати так звану сітку, запропоновану швейцарським офтальмологом M. Амслером (мал. 1.26). Аркуш паперу формату A4 ділять на рівні квадрати із стороною 10 або 8 мм. У центрі цієї сітки малюють темну круглу пляму.
Хворому пропонують дивитися (з відповідною оптичною корекцією) на цю пляму з відстані 30—35 см. Визначають прямолінійність або деформацію ліній у певних частинах поля зору. Хвилястість ліній є ознакою метаморфопсії. Зміни форми і розмірів квадратів або ліній — їх збільшення (макропсії) або зменшення (мікро псії) — теж мають важливе діагностичне значення. Збіжність ліній свідчить про наявність мікропсій, а розбіжність — про наявність макропсій. За наявності ско- томи в полі зору з’являється пляма, у межах якої лінії можуть бути завуальовані або зовсім відсутні.
При зміні освітлення сітківки (переведення погляду з освітленої поверхні на темнішу) за наявності центральних змін у сітківці хворий може бачити позитивну скотому, так звану скотому дезадаптації.