АНАТОМО-ТОПОГРАФІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ TA ФУНКЦІЇ
Сітківка (retina) — це внутрішня оболонка ока, розміщена між судинною оболонкою (зовні) і гіалоїдною мембраною склистого тіла (зсередини). Сітківка є периферичною частиною зорового аналізатора.
За структурою і функціями у ній розрізняють дві частини: більшу (2/3) задню частину — оптичну (зорову) і меншу(1/3) — сліпу (війково-райдужкову). Оптична частина сітківки розміщена від диска зорового нерва до плоскої частини війкового тіла, де закінчується зубчастою лінією (ora serrata). Сліпа частина сітківки покриває внутрішню поверхню війкового тіла і райдужки, утворюючи крайову пігментну облямівку зіниці, і складається із двох шарів.
Зорова частина сітківки — це тонка прозора плівка. Товщина її в різних ділянках неоднакова: біля краю диска зорового нерва — 0,4 мм, у ділянці жовтої плями — 0,01—0,05 мм, біля зубчастої лінії — 0,1 мм. До підлеглої судинної оболонки зорова частина сітківки кріпиться міцно лише вздовж зубчастої лінії, навколо диска зорового нерва й по краю жовтої плями; на інших ділянках з’єднання між нею і судинною оболонкою пухке. Зорова частина сітківки втримується на своєму місці за допомогою тиску склистого тіла й фізіологічного зв’язку паличок і колбочок з відростками пігментного епітелію. Тому вона може легко відшаровуватися від пігментного епітелію, що має значення у разі розвитку відшарування сітківки.
Зорова частина сітківки — це високодиференційована нервова тканина. Вона складається із трьох видів нейронів, з’єднаних між собою. Перший зовнішній нейрон — фоторецепторний (колбочки і палички). Другий середній нейрон — асоціативний (біполярні клітини). Третій внутрішній нейрон — гангліонарний (гангліозні клітини). Між ними розміщені їхні аксони й дендрити, волокна Мюл- лера, павукоподібні клітини Гольджі, астроцити, горизонтальні тяжі гліальної тканини та мікроглії. Усі разом вони утворюють 10 шарів оптичної частини сітківки, що описано нижче (мал.
12.1).Промінь світла, перед тим як потрапити на світлочутливий шар сітківки фоторецептори, має пройти крізь прозорі середовища ока (рогівку, кришталик, склисте тіло) і всю товщу сітківки. Сітківка ока належить до типу інвертованих.
Перший шар сітківки — пігментний епітелій — прилягає до мембрани Бруха хороідеї. Генетично він належить сітківці, але щільно зрощений із судинною оболонкою. Клітини пігментного епітелію є шестигранними призмами, тіла яких наповнені зернами пігменту фусцину і розміщені в один ряд, а паль-
22 7
цеподібні випинання оточують зовнішні сегменти фоторецепторів. Ці клітини фагоцитують зовнішні сегменти, що відриваються, здійснюють транспортний обмін метаболітів, солей, кисню, поживних речовин із хороідеї до фоторецепторів і назад, сприяють щільному приляганню сітківки до власне судинної оболонки, «відкачують» рідину із субретинального простору.
Мал. 12.1. Будова сітківки: 1 — пігментний епітелій; II — шар паличок і колбочок; III — зовнішня межова перетинка; IV — зовнішній зернистий шар; V — зовнішній сітчастий шар; VI — внутрішній зернистий шар; VII — внутрішній сітчастий шар; VIII — гангліоз- ний шар; IX — шар нервових волокон; X — внутрішня межова перетинка; XI — склисте тіло
Ізсередини до клітин пігментного епітелію прилягають клітини нейроепітелію — фоторецептори (палички і колбочки), зовнішні сегменти яких утворюють другий шар сітківки — шар паличок і колбочок, а внутрішні сегменти і ядра фоторецепторів — четвертий шар сітківки — зовнішній зернистий (ядерний) шар. Між ними розміщується третій шар — зовнішня гліальна межова перетинка, що являє собою вікончасту мембрану, через яку зовнішні сегменти паличок і колбочок проходять у субре- тинальний простір — простір між першим і другим шаром
сітківки.
Колбочки (колбочкоподібнізорові клітини) і палички (паличкоподібні зорові клітини) становлять світлочутливий (фотосенсорний) шар сітківки.
Вони відрізняються одні від одних. Палички завдовжки 0,06 мм, діаметром 2 мкм. Довжина колбочок 0,035 мм, діаметр 6 мкм. Зовнішні сегменти паличок тонкі, за формою нагадують циліндр, у них міститься зоровий пігмент родопсин. Зовнішні сегменти колбочок коротші і товщі, ніж у паличок; за формою колбочки нагадують конус, у них міститься зоровий пігмент йодопсин. Зорові пігменти паличок і колбочок містяться у мембранах — дисках їхніх зовнішніх сегментів. У зовнішніх сегментах фоторецепторів відбуваються первинні фотохімічні процеси. Розміщуються палички і колбочки у вигляді палісаду, нерівномірно. Колбочки розташовані в центральній частині сітківки, а палички — на периферії. Так, у ділянці жовтої плями розміщені лише колбочки; у напрямку до периферії їх кількість зменшується, а кількість паличок збільшується. Загальна кількість колбочок становить близько 7 млн, а паличок — 100—120 млн.У п’ятому — зовнішньому сітчастому (ппексиформному) шарі — розміщено синапси, що зв’язують перший і другий нейрони.
Шостий — внутрішній зернистий (ядерний) шар — утворюють ядра біполярних клітин (другого нейрона сітківки). Слід зазначити, що одна біполярна клітина контактує із кількома паличками, тоді як кожна колбочка лише з однією біполярною клітиною.
Сьомий — внутрішній сітчастий (ппексиформний) шар — складається із відростків другого й третього нейрона, що переплітаються і розгалужуються; він відокремлює шостий шар від шару гангліозних клітин, а також відмежовує внутрішню судинну частину сітківки від безсудинної зовнішньої частини, яка живиться за рахунок хорокапілярного шару власне судинної оболонки.
У восьмому — гангліозному шарі — розміщені гангліозні клітини сітківки — третій нейрон сітківки, аксони яких утворюють дев’ятий шар — шар нервових волокон — і, збираючись у пучок, формують зоровий нерв.
Десятий шар — внутрішня гліальна межова перетинка — укриває поверхню сітківки зсередини.
Кровопостачання. Живлення сітківки здійснюють два джерела. Внутрішні шість шарів отримують його із центральної артерії сітківки, а нейроепітелій — із хорокапілярного шару власне судинної оболонки (хороідеї).
Гілки центральної артерії і вени сітківки проходять у шарі нервових волокон і почасти в шарі гангліозних клітин. Вони утворюють шарувату капілярну сітку, якої немає лише в ямочці жовтої плями.Іннервація. У сітківці, як і в хороідеї, немає чутливих нервових закінчень. Аксони її гангліозних клітин по всій довжині позбавлені мієлінової оболонки. Це є одним із чинників, що визначають прозорість сітківки.
Анатомічно і під час офтальмоскопії на очному дні виділяють дві важливі у функціональному відношенні ділянки: диск зорового нерва й жовту пляму.
Диск зорового нерва — це місце виходу з ока зорового нерва. Діаметр диска становить близько 2 мм, площа — до 3 мм:. Він розміщений за 4 мм досередини від заднього полюса ока й трохи нижче від нього. Майже в центрі диска розташований судинний пучок, що складається із центральної артерії і вени сітківки. Диск зорового нерва позбавлений фоторецепторів, і тому в полі зору в місці його проекції є сліпа зона.
У центральній частині очного дна, діаметр якої 6—7,5 мм, розміщена жовта пляма (macula lutea). У її центрі міститься невелике заглиблення внутрішньої поверхні сітківки — центральна ямка (fovea centralis), а в центрі її — ямочка (foveola).
Центральна ямка переважно має форму злегка витягнутого по горизонталі овалу, рідше — кола. Діаметр її близько 1,5 мм — вона приблизно відповідає за розміром дискузорового нерва. Розміщена центральна ямка на 4 мм назовні й на 0,8 мм донизу від диска зорового нерва; між нею і ямочкою міститься безсудинна (аваскулярна)зона.
Цим анатомічним назвам еквівалентні такі клінічні терміни: поняттю «центральна частина очного дна» відповідає клінічний термін «задній полюс», «центральна ямка» — термін «макула», «фовеола» — термін «фовеа».
3 наближенням до жовтої плями будова сітківки змінюється: спочатку зникає нервововолокнистий шар (stratum neurofibrarum), потім вузловий шар (stratum ganglionicum), далі внутрішній переплетений (stratum plexiforme internum), внутрішній ядерний (stratum nucleare internum) і зовнішній переплетений шар (stratum plexiforme externum).
Фовеола представлена лише шаром колбочок, які тут вузькі й довгі, у зв’язку із чим ця частина сітківки має найвищу роздільна здатність і є місцем найкращого бачення (ділянка центрального зору). Товщина сітківки тут найменша — близько 0,0005 мм. Інші шари сітківки ніби зрушені до краю жовтої плями.Клінічно в задньому полюсі очного дна видно фовеолярні, макулярні й парамакулярні рефлекси. Фовеолярний рефлекс утворюється заглибиною жовтої плямп її має вигляд яскравої блискучої точки — реальне і зменшене зображення джерела світла.
Макулярний рефлекс ~ це рефлекс із валикоподібного стовщення краю жовтої плями, що утворений зміщеними гангліозними клітинами. Внутрішня межа рефлексу чіткіша, ніж зовнішня.
Парамакулярний рефлекс розміщується навколо макулярного рефлексу. Утворений увігнутістю сітківки в місцях переходу макулярного валка до нормального рівня сітківки; він широкий, має менш чіткі межі, ніж макулярний, помітний не одночасно по всій окружності.
У немовлят ділянка жовтої плями яскраво-жовтого кольору з нечіткими контурами. Із З-місячного віку з’являється макулярний рефлекс і зменшується інтенсивність жовтого кольору. До 1 року визначається фовеолярний рефлекс, центр стає темнішим. До 5-річного віку жовтуватий тон плямової ділянки майже зливається із рожевим або червоним тоном центральної зони сітківки. Ділянку жовтої плями в дітей 7—10 років і старших, як і в дорослих, визначають за без- судинною центральною зоною сітківки і світловими рефлексами.
Поняття «жовта пляма» виникло внаслідок макроскопічного дослідження очей на трупному матеріалі. Ha площинних препаратах сітківки видно невелику пляму жовтого кольору. Тривалий час хімічний склад пігменту, що забарвлює цю зону сітківки, був невідомий. Нині виділено два пігменти: лютеїн і ізомер лютеїну зеаксантин, який називають пігментом жовтої плями, або макулярним пігментом. Ці речовини належать до родини каротиноїдів — групи натуральних пігментів рослинного походження. Уважають, що лютеїн виконує дві важливі функції: по-перше, він поглинає шкідливе для очей блакитне світло, по-друге, є антиоксидантом, блокує і видаляє активні форми, що утворюються під дією світла, кисню. Рівень лютеїну вищий у місцях більшої концентрації паличок, рівень зеаксантину — у місцях більшої концентрації колбочок. Вміст лютеїну і зеаксантину в жовтій плямі з віком знижується. Ці пігменти в організмі не синтезуються, їх можна отримати лише з їжею.
12.2.