16.2.1.3міни органа зору при артеріальній гіпертензії
Артеріальна гіпертензія супроводжує групу захворювань (схема 16.1) і характеризуєтьсяпідвищеннямсистолічногоартеріальноготискудо НОммрг.ст.і більше, діастолічного — 90 мм рг. ст.
за результатами не менше ніж трьох вимірювань у різний час. Переважно трапляється в осіб віком 40—69 років.Класифікація. У європейській класифікації гіпертонічної ретинопатії розрізняють чотири стадії захворювання:
1- а стадія — змін на очному дні немає.
2- а стадія — звуження артерій.
3- я стадія — наявність симптомів, характерних для 2-ї стадії, у поєднанні з ретинальними крововиливами й/або ексудатом.
4- а стадія — наявність симптомів, характерних для 3-ї стадії, у поєднанні з набряком диска зорового нерва.
У країнах СНД застосовують класифікацію М.Л. Краснова(1948), що виділяє три стадії розвитку змін очного дна при артеріальній гіпертензії, які поступово переходять одна в одну (схема 16.2):
I. Гіпертонічна ангіопатія — функціональні зміни судин сітківки.
II. Гіпертонічний ангіосклероз — органічні зміни судин сітківки.
III. Гіпертонічна ретино- й нейроретинопатія — ураження не лише судин, а й тканини сітківки й зорового нерва.
Схема 16.1. Захворювання серцево-судинної системи з ураженням органа зору
Схема 16.2. Стадії розвитку змін очного дна при артеріальній гіпертензії
Клінічна картина і діагностика. Оглядофтальмологаприартері- альній гіпертензії обов’язковий і включає візіометрію, вимірювання внутріш- ньоочного тиску, периметрію й офтальмоскопію (із фундус-лінзами), флюорес- центну ангіографію (ФАГ) й оптичну когерентну томографію (OKT) сітківки, реоофтальмографію, допплєрографію судин головного мозку і хребта.
Ha стадії ангіопатії (функціональних змін судин сітківки) не спостерігають зниження центрального й периферичного зору; вона характеризується звуженням артерій, розширенням вен і звивистістю судин сітківки.
У зв’язку 3 цим порушується нормальне співвідношення артерій і вен сітківки (2 : 3) у бік збільшення — до 1:4. Характерний симптом Салюса—Гунна I ступеня (симптом артеріовенозного перехрестя, мал. 16.1) — невелике звуження вени під тиском артерії у місці їх перехрещування. У центральних відділах, навколо жовтої плями, з’являється штопороподібна звивистість дрібних венул (симптом Гвіста).Мал. 16.2. Гіпертонічний ангіо- склероз — симптом мідного дроту, ретинальні геморагії, симптом Гвіста, симптом Салюса—Гунна II, III
Стадія ангіосклерозу (органічних змін судин сітківки) відповідає IIA й ІІБ стадіям гіпертонічної хвороби, зниження центрального й периферичного зору не характерне (схема 16.3). Під час огляду очного дна спостерігають звуження, нерівномірність калібру і появу бічних смуг уздовж артерій сітківки. Судини виглядають ніби двоконтурними внаслідок стовщення і зниження прозорості судинної стінки. Центральний рефлекс за ходом артеріол ширшає і набуває золотавого відтінку — симптом мідного
дроту. Таку картину пояснюють ліпоїдною інфільтрацією судинної стінки з білковими відкладеннями. При органічному переродженні стінки судини (фіброз, відкладання гіаліну, амілоїду, вапна) виникає симптом срібного дроту у вигляді білого яскравого судинного рефлексу. Вени розширені й звивисті. Характерні симптоми Салюса—Гунна II (симптом венозної дути; полягає у частковому перетисканні вени й дугоподібному зміщенні її вбік і в товщу сітківки) і Салюса— Гунна III (видиме «переривання» вени під артерією; мал. 16.2).
Схема 16.3. Зміни, що відбуваються при ангіосклерозі
Стадію ретино- і нейроретинопатії (органічних змін сітківки й зорового нерва) спостерігають при IIIA й ІІІБ стадіях гіпертонічної хвороби. Вона завжди є маркером тяжких ускладнень артеріальної гіпертензії, зокрема патології нирок. Гострота зору, як правило, знижується при ураженні ділянки жовтої плями (ішемія, крововилив, набряк) і в пізній стадії нейроретинопатії. Комп’ютерна статична периметрія дає змогу виявити ранні функціональні зміни зорового аналізатора: зниження світлочутливості, розширення сліпої плями, а
а б
Мал.
16.3. Стадія ретинопатії — формування набряку і відкладання ексудату у вигляді фігури зірки в ділянці жовтої плями: а — крововиливи; б — «тверді» ексудати (позначені стрілкою)
також наявність скотом на стадії ретинопатії і звуження полів зору. У цій стадії обструкція прекапілярних артеріол і капілярів із появою ішемічних зон і порушення гематоретинального бар’єра призводять до виникнення вогнищ ексудації, геморагій, набряку сітківки й диска зорового нерва, рідше — новостворених судин і мікроаневризм.
Геморагії, залежно від розташування щодо ділянок і шарів сітківки, можуть бути у вигляді штрихів, смуг, язиків полум’я або плям. Можна виявити і пре- ретинальні крововиливи. За ходом судинних аркад унаслідок ішемії і плазмора- гії формуються пухкі сіро-білі вогнища, що нагадують грудки вати — так звані ватяні ексудати (див. мал. 16.2). «Тверді» ексудати мають вигляд дрібних фокусів із чіткими межами білого (ішемія + білкова інфільтрація) або жовтого (ліпіди + холестерин) кольору. З’являються здебільшого в центральних відділах і утворюють «фігуру зірки» в ділянці жовтої плями (мал. 16.3). При гіпертонічних кризах або злоякісній гіпертензії можливе залучення до патологічного процесу хорої- деї: фокальні інфаркти (вогнища Ельшинга) і фібриноїдний некроз судин (лінії Зігріста).
Збільшення розмірів, нечіткість меж і вистояння у склисте тіло, а також поява воскоподібного відтінку характерні для набряку диска зорового нерва (нейроретинопатії; мал. 16.4).
Під час флюоресцентної ангіографії можна побачити ділянки локальної оклюзії хорокапілярів, особливо при злоякісній гіпертензії. Слід зазначити, що вищеописаним проявам можуть передувати зміни в сітківці.
Д и ф e p e н ц і а л ь н у д і а г н о с т и к у виявлених змін потрібно проводити із застійним диском зорового нерва, з ретинопатіями при діабеті, колагенозах, захворюваннях крові, радіаційними ураженнями.
Ускладнення з боку очей при гіпертонічній хворобі такі: спонтанні рецидивні субкон’юнктивальні крововиливи, тромбоз центральної вени сітківки або її гілок, гостра непрохідність центральної артерії сітківки або її гілки, мікроаневризми артерій сітківки, передня ішемічна оптична нейропатія, гемофтальм, вторинна судинна глаукома.
Мал. 16.4. Стадія нейрорети- иопатії— набрякізбліднення диска зорового нерва, рети- нальна геморагія біля диска, зони ішемії сітківки, симптом Гвіста, симптом Салюса—Гун- на II, III
Здебільшого гіпертонічна ретинопатія — це двобічне захворювання, причому вираже- ність змін очного дна переважно буває асиметричною, що залежить від різного ступеня ураження судин і кровопостачання правої та лівої півкуль. Визначити ступінь судинних розладів допомагають комп’ютерна peo- офтальмографія або допплєрографія судин головного мозку і хребта. Характерні наявність венозного стазу, порушення венозного відтоку, зниження лінійної й об’ємної швид
кості кровотоку, спазм судин середнього 11 дрібного калібру, зниження реоофтальмологічного коефіцієнта.
Лікування проводять амбулаторно й стаціонарно, разом із терапевтом. Обов’язковою умовою успішного лікування і профілактики подальших ускладнень є компенсація артеріального тиску. При лікуванні основного захворювання застосовують гіпотензивні й сечогінні препарати в дозах, що відповідають віку пацієнта, характеру й тяжкості захворювання. Для компенсації патологічних змін у сітківці ока призначають ангіопротектори, антиагреганти, антиоксиданти, судинорозширювальні препарати, венотоніки, нейропротек- тори. За показаннями проводять лазеркоагуляцію патологічно змінених ділянок сітківки.