Вопрос № 39. Синдром нарушения регуляции, программирования и контроля деятельности при поражении префронтальных отделов
Префронтальные отделы мозга
Третий блок мозга
25 % всей площади больших полушарий мозга
Функции:
непосредственного участия в обеспечении рабочего режима коркового тонуса при решении различных задач
имеет прямое отношение к интегративной организации движений и действий на всей протяженности их осуществления (прежде всего, на уровне произвольной регуляции).
à формирование намерения, в соответствии с которым определяется цель действия и прогнозируется на основе прошлого опыта образ конечного результата, соответствующего поставленной цели и удовлетворяющего намерению
àосуществляется выбор средств, необходимых для достижения результата, в их последовательной связи, т.е. программа.
àвыполнение программы должно контролироваться, поскольку условия достижения результата могут изменяться и требовать коррекции.
àсличение достигнутого результата с тем, что предполагалось получить и, опять-таки, вносить коррекцию, особенно в случае рассогласования прогноза и результата.
«Лобный синдром»
"Лобный синдром" связывают обычно с дисфункцией именно префронтальных отделов.
Произвольность - непроизвольность
крайняя степень выраженности - больному практически недоступно выполнение даже простых заданий, требующих минимальной произвольной активности.
àфеномен "откликаемости" или "полевого поведения".
Ex:
при выходе из комнаты вместо того, чтобы открыть дверь, больной открывает дверцы стоящего у выхода шкафа;
при выполнении инструкции зажечь свечу, больной берет ее в рот и прикуривает как сигарету.
| А.Р. Лурия нередко говорил, что о состоянии психических процессов и уровне достижений при нейропсихологическом обследовании больного с лобным синдромом лучше судить, если обследовать не данного больного, а его соседа по палате. В этом случае больной непроизвольно включается в обследование и может обнаружить известную продуктивность при непроизвольном выполнении ряда заданий.
|
Утрата функции произвольного контроля и регуляции деятельности особенно отчетливо проявляется при выполнении инструкций заданий, требующих построения программы действий и контроля за ее выполнением. àВ связи с этим у больных формируется комплекс расстройств в двигательной, интеллектуальной и мнестической сферах.
В лобном синдроме особое место занимает так называемая регуляторная апраксия (апраксия целевого действия).
| Проба (выполнение условных двигательных реакций) Больному предлагается выполнить следующую двигательную программу: "когда я стукну по столу один раз. Вы поднимите правую руку, когда два раза – поднимите левую руку". à Повторение инструкции оказывается доступным больному, но ее реализация грубо искажается. Даже если первоначальное выполнение может быть адекватным, то при повторении последовательности стимульных ударов (I - II; I - II; I - II) у больного формируется стереотип движения рук (правая - левая, правая - левая, правая - левая). При смене последовательности стимулов больной продолжает осуществлять сложившуюся у него стереотипную последовательность, не обращая внимания на изменение стимульной ситуации В наиболее грубых случаях больной может продолжать актуализировать сложившийся стереотип движения рук при прекращении подачи стимулов. Так, выполняя инструкцию "сожмите мою руку 2 раза", больной пожимает ее неоднократно или просто сжимает однократно, длительно. àДругим вариантом нарушения двигательной программы может быть эхопраксия. В ответ на один удар больной также выполняет одно постукивание, на два удара - стучит дважды. При этом возможна смена рук, но есть очевидная зависимость от стимульного поля, которую больной не может преодолеть. à при повторении инструкции на вербальном уровне больной не выполняет двигательную программу вообще. Другие пробы: зеркальное некорригируемое выполнение пробы Хэда, эхопраксическое выполнение конфликтной условной реакции ("я подниму палец, а Вы в ответ поднимете кулак") àаналогичные ошибки |
Симптомы , характерные для префронтального лобного синдрома:
Нарушение произвольной регуляции деятельности =все перечисленные выше ошибки
Замена двигательной программы эхопраксиями или сформированным стереотипом - один из типичных симптомов в случае патологии префронтальных отделов. При этом заменяющий реальную программу актуализируемый стереотип может относиться к хорошо упроченным стереотипам прошлого опыта больного. В качестве иллюстрации можно обратиться к приведенному выше примеру с зажиганием свечи.
Нарушение регулирующей функции речи = речь не регулирует деятельность
Вербальная и двигательная компоненты деятельности как бы отрываются, отщепляются друг от друга. В наиболее грубых формах это может проявляться в замене движения воспроизведением вербальной инструкции. На вопрос, почему он не выполняет инструкцию, больной говорит: "сжать два раза, уже сделал". Таким образом, вербальное задание не только не регулирует сам двигательный акт, но и не является пусковым механизмом, формирующим намерение выполнения движения.
Инактивность больного, имеющего префронтальное поражение.
= недостаточная интенция в организации поведения в выполнении движений и действий
может быть представлена на различных этапах:
формирования намерения à предлагаемые больному инструкции и задания не входят во внутренний план его активности, в соответствии с чем больной, если и включается в деятельность, то замещает требуемую по инструкции задачу стереотипом или эхопраксией. При сохранности активности на первом этапе (больной принимает инструкцию)
формирование программы исполненияàправильно начавшаяся деятельность в конечном счете заменяется уже сложившимся стереотипом.
сличение образца и полученного результата деятельности.
Деятельность, которая страдает от синдрома:
двигательная
(Характер двигательных расстройств уже был рассмотрен)
интеллектуальная
нарушаетсяцеленаправленна ориентировка в условиях задачи и программа действий, необходимых для реализации мыслительных операций
| Проба (на вербально-логическое мышление) счетные серийные операции (вычитание от 100 по 7) à выполнение задания сводится к замене программы фрагментными действиями или стереотипиями (100 - 7 = 93, 84,...83, 73 63 и т.д.) решение арифметических задач à Если задача состоит из одного действия, ее решение не вызывает трудностей. Однако в относительно более сложных задачах нарушается общая ориентировка в условиях (особенно это касается вопроса задачи, который нередко подменяется больным за счет инертного включения в него одного из элементов условия), и сам ход решения, который не подчиняется общему плану, программе. Проба (на наглядно-мыслительную деятельность) анализ содержания сюжетной картинки à Из общего "поля" картинки больной импульсивно выхватывает какую-либо деталь и в дальнейшем высказывает предположение о содержании картинки, не проводя сопоставления деталей друг с другом и не осуществляя коррекции своего предположения в соответствии с содержанием картинки. EX.: увидев на картинке, изображающей провалившегося под лед конькобежца и группу людей, предпринимающих попытки его спасения, надпись "Осторожно", больной заключает: "Ток высокого напряжения". |
Мнестическая
Нарушается прежде всего в звене своей произвольности и целенаправленности
у этих больных отсутствуют первичные нарушения памяти, но крайне затруднена возможность создавать прочные мотивы запоминания, поддерживать активное напряжение и переключаться от одного комплекса следов к другому
| Проба заучивании 10 слов à легко воспроизводит 4-5 элементов последовательности, доступные непосредственному запоминанию при первом предъявлении ряда, но при повторном предъявлении не происходит увеличения продуктивности воспроизведения. Больной инертно воспроизводит первоначально запечатленные 4-5 слов, кривая заучивания имеет характер "плато", свидетельствующий об инактивности мнестической деятельности.последовательное запоминания и воспроизведения двух конкурирующих групп (слов, фраз) - !!трудно!! à Адекватное воспроизведение при этом заменяется инертным повторением одной из групп слов, или одной из 2-х фраз. |
речевая
спонтанная речь обеднена, утрачивают речевую инициативу, в диалоге преобладают эхолалии, речевая продукция изобилует стереотипами и штампами, несодержательными высказываниями
| Проба не могут построить программу самостоятельного рассказа на заданную тему при воспроизведении рассказа, предложенного для запоминания, соскальзывают на побочные ассоциации стереотипно-ситуационного плана |
=речевая аспонтанность, речевая адинамия или динамическая афазия.
| все описанные симптомы наиболее отчетливо проявляются при двустороннем поражении передних отделов лобных долей мозга |
Латеральные особенности префронтального синдрома:
Унилатеральное расположение очага вносит свои особенности
Левая лобная доля
нарушение регулирующей роли речи
обеднение речевой продукции
снижение речевой инициативы
более грубо проявляется инактивность
снижение интеллектуальных и мнестических функций
Правая лобная доля
расторможенность речи
обилие речевой продукции
готовность больного квази-логически объяснить свои ошибки
более выраженные дефекты в области наглядного, невербального мышления
Нарушение целостности оценки ситуации
сужение объема, фрагментарность
!!Однако независимо от стороны поражения речь больного утрачивает свои содержательные характеристики, включает в себя штампы, стереотипы, что при правополушарных очагах придает ей окраску "резонерства".