Ситуационные задачи
Задача 1.
Больной М., 18 лет. В прошлом здоров. В январе 2003 года перенёс простудное заболевание. Ухудшение в состоянии здоровья после 8 марта 2003 г. в виде ощущения тяжести в голове, появления пастозности лица, голеней.
АД 160/100 – 150/90 мм.рт.ст. При обследовании в общем анализе мочи белок 3,03-1,2 г/л, эритроциты 56-58-60 в п/зр. Суточная протеинурия 3,69 г. Общий белок 55,1 г/л, альбумины 45,1 отн. %, холестерин 7,23 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, мочевина 7,93 ммоль/л, креатинин 75,6 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости, почек: без патологических изменений. Выполнена нефробиопсия: во всех представленных срезах выявлено 25 почечных клубочков, в 19 гиперклеточность за счёт пролиферации мезангиальных эндотелиальных клеток с примесью значительного количества нейтрофильных гранулоцитов. В 13 клубочках выявляются синехии (адгезия между капиллярными петлями и капсулой Шумлянского), в 5 из них обнаруживаются формирующиеся полулуния, в 10 из них в разной степени выраженности сморщивания. Базальная мембрана утолщена. Эпителий канальцев с выраженной белковой дистрофией. В просвете канальцев неравномерное количество базофильных зернистых и пенистых белковых масс.1. Ваше диагностическое представление.
2. Назначьте терапию данному пациенту.
Задача 2.
Больной З., 15 лет. В прошлом здоров. Две недели назад перенес ангину, получал антибактериальную терапию эритромицином в течение 5 дней. В настоящее время появилась лихорадка до 38°С, далее – бурая моча, дизурические явления, боли в поясничной области. АД стойко нормальное. Количество мочи не снижалось. В анализе мочи выявлена протеинурия 0,57-1,12 г/л, эритроцитурия от сплошь до 4 в п/зр. Суточная протеинурия 1,15 г. Общий белок 75,2 г/л альбумины 53,3 отн. %, холестерин 3,91 ммоль/л, калий 5,2 ммоль/л, мочевина 4,4 ммоль/л, креатинин 91 мкмоль/л. Антистрептолизин О 1250 МЕ/мл. При УЗИ почки нормального положения, правая 112х45 мм, левая 121х45 мм, паренхима неоднородна за счет гиперэхогенных включений, признаков нарушения уродинамики нет.
Заключение: Диффузные изменения в почках. Ренография: некоторое замедление эвакуации с 2х сторон.1. Ваше диагностическое представление.
2. Требуется ли дообследование для уточнения диагностического представления?
3. Выберите терапию данному пациенту.
4. Дайте рекомендации по амбулаторному ведению пациента, длительности и частоте наблюдения.
5. Изменится ли Ваше первоначальное диагностическое представление, если при морфологическом исследовании нефробиоптата через 1 год будет выявлена мезангиальная пролиферация в клубочках?
Задача 3.
Больной З., 42 лет. Из анамнеза известно, что 9 лет назад перенес остронефритический синдром. В последующие годы в анализах мочи изменения не выявлялись. В конце июня 2003 года перенес ОРВИ, при выписке в общем анализе мочи без патологических изменений, 4 июля выписан к труду. Заболел остро, 10 июля появились отеки на ногах, одышка, помутнение мочи, лихорадка до 38 ºС. В общем анализе мочи эритроциты в большом количестве, лейкоциты 0-2-5, цилиндры 0-1 в поле зрения. Обследовался амбулаторно, от предложенной госпитализации отказался. 25 июля – выраженное ухудшение состояния в виде нарастания одышки, отеков, гипертензии, в связи с чем был госпитализирован. При обследовании креатинин 467-661 мкмоль/л, мочевина 25,7 ммоль/л, калий 6 ммоль/л, общий белок 62,3 г/л, альбумины 54,5 отн. %, γ-глобулины 20,6 отн. %, холестерин 6,47 ммоль/л. В общем анализе мочи белок 5 г/л, эритроциты 250, лейкоциты 25 в поле зрения. Суточная протеинурия 4,86 г. В динамике креатинин 816,6 мкмоль/л, мочевина 32,72 ммоль/л. При УЗИ правая почка 119х54мм, паренхима 16 мм, левая 120х63 мм, паренхима 25 мм, неоднородной структуры за счет диффузных изменений, эхогенность повышена. Под правой долей печени, около верхнего полюса селезенки, определяется небольшое количество свободной жидкости, в малом тазу – умеренное количество жидкости.
1. Ваше диагностическое представление.
2. Показано ли выполнение нефробиопсии у данного пациента?
3.
Ваша тактика лечения данного пациента.4. Оцените гистологическое описание нефробиоптата: в разных срезах выявляется до 14 почечных клубочка, 3 из которых расположены в краевых отделах представленных к просмотру микропрепаратов и частично или полностью разрушены, вследствие чего неинформативны. Из оставшихся 11 клубочков в 7 в большей или меньшей степени прослеживается гиперклеточность за счет пролиферации мезангиальных, эндотелиальных , а в ряде клубочков и примесью лейкоцитов. Базальные гломерулярные мембраны не представляются утолщенными. В 6 клубочках обнаруживаются синехии (спайки) между капиллярными петлями и капсулой Бумена, а также формирующиеся и сформированные клеточные и фиброзно-клеточные полулуния, причем в 3 клубочках выявляется тенденция к сморщиванию по гломерулонефритическому типу. Эпителий капсул Шумлянского частично слущен в просвет, в просвете также обнаруживается и белковая жидкость. Выявлен один клубочек, зарубцевавшийся по ишемическому типу, эпителий извитых канальцев с выраженной белковой (преимущественно зернистой) дистрофией, с некрозом ряда клеток.