Подострый быстропрогрессирующий гломерулонефрит

(экстракапилярный гломерулонефрит, экстракапилярный ГН

с полулуниями (БПГН)

Данный вариант гломерулонефрита характеризуется:

1. быстрым снижением функции почек в течение 1,5- 3 месяцев на 50% за счет активного нефрита

2.

Встречается у мужчин в 1,5 – 2 раза чаще, общая частота 0,7 – 1,2 на 1млн.

БМR состоит из коллагена, проколлагена, 2 гликопротеинов, ламинина, фибронектина.

Лизосомальные протеазы лейкоцитов, иммунные комплексы, С ослабляют БМR, приводя к ее частичным разрывам на определенных участках. Следствием этого является осаждение фибрина или его трансудация в мочевое пространство, что вызывает пролиферацию эпителиальных клеток с образованием полулуний. Патогномоничным считается наличие полулуний в 50 и более % клубочков. В последующем происходит пропотевание фибриноидоподобного материала и рубцевание клубочка.

Считается что комбинация иммунных и коагуляционных процессов, а также очаговые разрывы БМR приводят к образованию полулуний.

Патогенетическая роль анти ГБМ антител установлена в 1967 году Лернером с соавт. при иммуногистологическом исследовании - сплошное линейное свечение, IgG.

Клиника:

1. острый нефритический синдром часто с выраженной гипергидратацией, которая ведет к легочному застою, сердечной недостаточности, особенно у пожилых.

2. протеинурия (степень которой может быть различной от низкой до выраженной) в сочетании с гематурией

3. НС не характерен, встречается у 30%

4. гипертензия не характерна для начальной стадии, за исключением больных с узелковым периартериитом

5. быстрое от начала заболевания снижение функции почек, вначале выявленная почечная недостаточность расценивается как проявление ОГН, поскольку есть точная дата отсчета начала заболевания, однако при ОГН через несколько дней отмечается постепенное снижение уровня креатинина и его нормализация, а в этом случае этого не происходит и отмечается дальнейшее нарастание креатинина

6.

7. экстраренальные симптомы: похудание, лихорадка, артралгии, гепатоспленомегалия, пурпура отражают вторичность БПГН

8. повышение СОЭ до 50 - 60 мм в час характерно

В настоящее время БПГН надо рассматривать как ургентную ситуацию в нефрологии, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек.

Решающее значение в диагностике БПГН имеет нефробиопсия.

Гистология: картина пролиферативного ГН с выраженной экстракапиллярной пролиферацией. Выявляются полулуния, расположенные экстракапиллярно в 20 - 50% клубочков, клетки в полулунии расположены в 2-3 слоя вдоль капсулы Шумлянского-Боумена, занимают до трети по окружности капсулы, состав полулуний различен: клеточные, фиброзно- клеточные, фиброзные. Клеточный состав полулуний: 35% - макрофаги,12% - нейтрофилы,10% - клетки эпителия капсулы, 45% - фибробласты, Т лимфоциты. Выявляются некрозы клубочковых петель, в депозитах отложения комплемента, IgG, IgM. вдоль БМК встречаются ее разрывы или участки где она прерывается, наблюдается миграция мононуклеаров через эти разрывы.

Состав полулуний имеет большое значение для прогноза заболевания, если полулуния клеточные и рано начато лечение то есть надежда на улучшение и даже полное рассасывание полулуний, если преобладают фиброзные изменения то прогноз плохой.

БПГН может быть:

1. с линейными депозитами

2. без депозитов или очень скудными депозитами и с наличием циркулирующих антинейтрофильных цитоплазматических антител АНЦА

3. с обычными гранулярными депозитами

Иммуногистологически БПГН гетерогенен:

1. иммуные депозиты могут состоять из IgG, IgA, IgM, при васкулитах АНЦА- антительный механизм

2. при иммунокомплексных депозиты содержат Ig и C:

· IgG и C3- при остром ГН

· IgA при JgA нефропатии

· C3 – при МКГН

· все типы Ig и C при СКВ, инфекционном эндокардите.

Выделяют следующие варианты БПГН:

1. Идиопатический, классический БПГН с полулуниями

2. Вторичный как проявление системных заболеваний:

· системная красная волчанка

· системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый полиартериит, микроскопический полиангиит)

Иммуноморфологическая классификация БПГН (Couser, 1988):

1. Анти-ГБМ - нефрит (линейные иммунные депозиты) – 20 – 30 %

· с легочным кровотечением (синдром Гудпасчера)

· без легочного кровотечения

· осложняющий мембранозную нефропатию

2. Иммунокомплексный (гранулярные отложения) 40 – 50 %

· Первичные почечные болезни:

- IgА – нефропатия

- мембранопролиферативный нефрит

- идиопатический БПГН

- мембранозная нефропатия с антителами к ГБМ в сыворотке

· Системные болезни:

- постинфекционные

- постстрептококковый

- инфекционный эндокардит

- висцеральные абсцессы

- шунт – нефрит

· Системные заболевания соединительной ткани и васкулиты

- болезнь Шенлейна – Геноха

- волчаночный нефрит

- смешанная криоглобулинемия

- узелковый периартериит

- синдром Вегенера

3. Без иммунных комплексов

· полиартериит

· гранулематоз Вегенера

· идиопатический васкулит

Поскольку в патогенезе данного варианта ГН лежат иммунные механизмы необходимо срочное исследование сыворотки на:

1. анти БМК антитела – антиБМК - АТ

2. антитела к цитоплазме нейтрофилов - АНЦА

3. ЦИК

Первый вариант поражения с анти БМК-АТ(IgG) встречается при синдроме Гудпасчера (гломерулонефрит в сочетании с тяжелым геморрагическим альвеолитом с легочным кровотечением и дыхательной недостаточностью).

Второй вариант с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами - АНЦА - направлеными против двух видов антигенов:

1. протеиназы 3 - этот тип антител высокоспецифичен для гранулематоза Вегенера

2. миелопероксидазы - имеет меньшую диагностическую специфичность и выявляется при васкулитах: узелковом периартериите, микроскопическом полиартериите и др.

Иммунокомплексное поражение при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, эссенциальной криоглобулинемии: характерно повышение антинуклеарных антител в титре больше 1:100,1:320.