Глава 1 МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
При патологии почек у детей мочевой синдром проявляется в несколь-ких вариантах – гематурический, гемоглобинурический, пиурический, про-теинурический и смешанный (полиморфный).
Гематурический вариант мочевого синдрома – один из наиболее ча-сто обнаруживаемых у детей.
Наличие в свкжевыпущенной моче более 3 эритроцитов в одном поле зрения микроскопа, присутствие более 1000 эрит-роцитов в 1 мл мочи (метод Нечипоренко), выделение с мочой в 1 мин более 1000 эритроцитов (метод Амбюрже) и выделение с мочой в сутки более 1 млн эритроцитов (метод Каковского-Аддиса) рассматривают как эритроциту-рию. Наличие большого количества эритроцитов в моче, придающего ей красный цвет, свидетельствует о гематурии, моча цвета «мясных помоев» - о макрогематурии, при которой суточная экскреция эритроцитов с мочой пре-вышает 100 млн.Эритроциты могут поступать в мочу из любого участка мочевой систе-мы. Качественная характеристика эритроцитов не является достоверным при-знаком, определяющим локализацию патологического процесса: изменённые и неизменённые эритроциты могут обнаруживаться в моче при поражениях и почек, и мочевыводящих путей (таблица 1).
Таблица 1.
Причины гематурии у детей
(Еmanuel E., Aronoon C., 1974; Fanconi C., 1983; James F., 1986)
| Возраст | Причина гематурии |
| 1 | 2 |
| Период ново-рождённости и грудной во-зраст | Тромбоз почечной вены на фоне острой инфекции (сепсис, гастроэнтерит), нефробластома, гемолитико-уремический синдром (в сочетании с анемией и азотемией), врождённые пороки развития почек и мочевыводящих путей (поликистоз, гидронефроз, клапан уретры), метаболические нарушения, уролитиаз, геморрагическая болезнь новорождённых |
| Дошкольный возраст | Травмы, повреждения наружных половых органов, инород-ные тела уретры, геморрагический цистит, острый нефрит, геморрагический васкулит, опухоль почки, пороки развития почек, метаболические нефропатии, тромбопатии |
| 1 | 2 |
| Школьный возраст | Цистит, уретропростатит, травмы почек, острый и хроничес-кий нефриты, коллагенозы, другие иммунные нефропатии, острый пиелонефрит, коагулопатии, гипернефроидный рак, травмы, применение медикаментов (сульфаниламиды, цик-лофосфамид и др.) |
Наличие в моче более 5-7 лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа, более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи, выделение с мочой более 2000 лейкоци-тов в 1 мин и более 2 млн в сутки указывает на лейкоцитурию, которая на-блюдается при воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
Появление в моче большого количества лейкоцитов и патогенных бактерий свидетельствует о пиурическом варианте мочевого синдрома, обусловлен-ного инфекционным воспалением органов мочевой системы.При исследовании осадка мочи следует оценивать не только абсолют-ное количество форменных элементов крови в моче, но и соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов, которое в норме равно 1:2, а также выраженность эритроцитурии и лейкоцитурии (таблица 2).
Таблица 2.
Степени выраженности эритроцитурии и лейкоцитурии
(Сергеев Т.В., 1986)
| Степень выра-женности | Эритроцитурия | Лейкоцитурия |
| Небольшая | 5-20 в п/з 1-10 млн в сутки | 10-30 в п/з 2-10 млн в сутки |
| Умеренная | 20-30 в п/з 10-40 млн в сутки | 30-50 в п/з 10-40 млн в сутки |
| Выраженная | До 100 в п/з Более 40 млн в сутки | До 100 в п/з Более 40 млн в сутки |
Гематурический пиурический варианты мочевого синдрома при мно-гих заболеваниях почек сопровождаются цилиндрурией. Гиалиновые ци-линдры, образующиеся в результате свёртывания белка в канальцах нефрона, могут обнаруживаться при всех заболеваниях почек. В препарате мочи они выявляются и у здоровых детей: за 1 мин может выделиться с мочой до 1-3, а за сутки – до 10000 гиалиновых цилиндров. При гематурии почечного проис-хождения в моче обнаруживаются эритроцитарные и лейкоцитарные цилинд-ры. Зернистые цилиндры, представляющие собой свернувшийся белок и кле-точный детрит, всегда свидетельствуют о поражении почек. Эпителиальные цилиндры, состоящие из эпителия канальцев, указывают на тяжёлые дегене-ративные изменения в канальцевом отделе нефрона. Восковидные цилиндры встречаются при тяжёлых заболеваниях почек.
Гематурический и, особенно, пиурический варианты мочевого синдро-ма часто сопровождаются батериурией. Достоверная (или истинная) патоло-гическая бактериурия соответствует 100000 и более микробных тел в 1 мл мочи, вероятная – 50000-100000, сомнительная – менее 10000 микробных тел в 1 мл мочи (Kass T., 1985).
Дотоверная патологическая бактериурия имеет важную диагностическую ценность при инфекционно-воспалительных забо-леваниях мочевой системы. Следует обращать внимание не только на сте-пень выраженности бактериурии, но и на высеваемость одного и того же микроба (Голигорский С.Д., Суходольская А.Е., 1980).Гемоглобинурический вариант мочевого синдрома близок к гема-турическому, но характеризуется присутствием в моче свободного гемогло-бина. Наряду с гемоглобинурией, при этом варианте мочевого синдрома также выявляется гематурия, протеинурия и цилиндрурия.
Протеинурический вариант мочевого синдрома сопровождается зна-чительно выраженной протеинурией. У здоровых детей суточная экскреция белка с мочой, определяемая по методу Лоури, колеблется от 27 до 150 мг (в среднем 72,5±10,5 мг/сут). При исследовании с помощью обычных клиничес-ких методов белок в одноразовой порции мочи не обнаруживается или вы-являются его следы. Потери белка с мочой превышают допустимый предел при нарушении целостности базальной мембраны клубочковых капилляров, нарушении способности канальцев реабсорбировать белок, а также сочетан-ном нарушении целостности гломерулярного фильтра и тубулярной реаб-сорбции белка. Вместе с тем, повышенное выделение белка с мочой может быть обусловлено патологией мочевыделительной системы, лихорадочными состояниями, усиленным распадом белка в тканях и гемолизом эритроцитов (Рябов С.И. с соавт., 1986; Marks G. с соавт., 1980). Однако наличие постоян-ной протеинурии, особенно в сочетании с гематурией и цилиндрурией, ха-рактерно для почечной патологии.
Небольшая протеинурия (до 1 г/сут) наблюдается при заболеваниях по-чек с преимущественными тубулярными поражениями, умеренная (1-2,5 г/сут) возникает при поражении в основном клубочков, а выраженная проте-инурия (2,5-3 г/сут, иногда до 20-50 г/сут) – при нефротическом синдроме любого генеза.
Различают селективную и неселективную протеинурию. Под селектив-ной протеинурией понимают наличие в моче низкомолекулярных фракций белка (γ1- и γ2-альбумины) при отсутствии крупнодисперсных фракций белка (β- и γ-глобулины). При неселективной протеинурии, наблюдающейся при тяжёлых поражениях клубочкового аппарата почек, в моче обнаруживаются мелко- и крупнодисперсные фракции белка с преобладанием последних.
Смешанный (полиморфный) вариант мочевого синдрома характе-ризуется сочетанием гематурии, лейкоцитурии, протеинурии, цилиндрурии, иногда и бактериурии, которые выражены приблизительно в одинаковой степени. Он встречается при многих нефропатиях и в большинстве случаев сочетается с другими признаками патологии почек.