Дифференциальный диагноз гипотензивного синдрома при патологии почек
Гипотензивный синдром наблюдается у большинства детей с интер-стициальным нефритом. Артериальная гипертензия у больных сочетается с симптомами общей интоксикации, болями в животе или поясничной области, мочевым синдромом в виде гематурии с небольшой протеинурией или абак-териальной, преимущественно лимфоцитарной, лейкоцитурией.
Понижение артериального давления встречается у больных наследст-венным нефритом с тугоухостью (синдром Альпорта), для которого харак-терны выраженные симптомы общей интоксикации, мышечной гипотонии, внешние и органные признаки дизэмбриогенеза, гематурия в сочетании с не-селективной протеинурией. В ряде случаев синдром Альпорта сопровождает-ся нарушением зрения. При синдроме Альпорта быстрее, чем при наследст-венном нефрите без тугоухости, прогрессируют нарушения функции почек и развиваются симптомы хронической почечной недостаточности, при которой артериальная гипотензия сменяется гипертензивным синдромом.
Выраженная и стойкая артериальная гипотензия характерна для псевдо-гипоальдостеронизма (почечный солевой диабет). Первичный псевдогипо-альдостеронизм наследуется по аутосомно-рецессивному типу, вторичный псевдоальдостеронизм развивается при ряде почечных заболеваний (пиело-нефрит, поликистоз почек и др.). Клинические признаки его связаны с резис-тентностью рецепторов канальцев к альдостерону и, кроме артериальной ги-потензии, проявляются адинамией, полиурией, полидипсией. В тяжёлых слу-чаях развивается коллаптоидное состояние. Диагностическое значение имеют гипоизостенурия, гипонатриемия с повышенной натрийурией, повышенное содержание альдостерона в сыворотке крови и усиленная экскреция его с мо-чой.
Гипотензивный синдром является одним из характерных признаков ювенильного семейного нефронофтиза Фанкони – заболевания с аутосомно-рецессивным наследованием. Это нефропатия дегенеративно-диспластичес-кого типа с клиническими проявлениями полидипсии, полиурии, гипоизосте-нурии, отставания в физическом развитии, прогрессирующей почечной не-достаточности, при появлении признаков которой гипотензивный синдром сменяется повышением артериального давления.
Гипотензивный синдром при указанных выше нефропатиях следует дифференцировать с артериальной гипотензией, возникающей у детей при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, тяжёлых интоксика-циях эндокринопатиях.
Артериальная гипотензия является одним из признаков стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), а также стеноза лё-гочной артерии. В обоих случаях понижение артериального давления обу-словлено нарушением сердечной гемодинамики. Диагностическое значение имеют другие типичные признаки митрального стеноза (диастолический шум на верхушке сердца, приподнимающий верхушечный толчок, расширение границ сердца кверху и вправо) и стеноза лёгочной артерии (систолический шум и ослабленный II тон на лёгочной артерии, признаки гипертрофии пра-вых отделов сердца).
Аналогичные клинические проявления в сочетании с артериальной ги-потензией наблюдаются при фиброэластозе эндокарда врождённого или приобретенного происхождения. Характерным рентгенологическим призна-ком фиброэластоза эндокарда в далеко зашедших случаях служит шарооб-разная форма сердца.
Артериальная гипотензия отмечается у детей с вегето-сосудистой дис-тонией гипотонического типа. Часто она развивается в препубертатном пе-риоде и характеризуется раздражительностью, уменьшением мышечного то-нуса, повышенной утомляемостью, склонностью к брадикардии, неприятны-ми ощущениями в области сердца, нередким появлением систолического шу-ма на верхушке сердца, частым развитием ортостатического коллапса.
При инфекционных заболеваниях с выраженной интоксикацией вслед-ствие угнетения вазомоторных центров и нарушения водно-электролитного баланса наблюдается артериальная гипотензия, а в тяжёлых случаях острой инфекции у детей может развиться коллаптоидное состояние. У детей ранне-го возраста при токсикозе с эксикозом в связи с острой потерей жидкости (частый жидкий стул, многократная рвота) развивается артериальная гипо-тензия, которая проявляется значительным падением артериального давле-ния, слабым пульсом, похолоданием конечностей, учащённым дыханием, бледностью кожных покровов.
Гипокалиемические состояния у детей ранне-го возраста вследствие диспептических явлений также сопровождаются паде-нием артериального давления. Дифференциально-диагностическое значение имеют жидкий и частый стул, метеоризм, общая слабость, мышечная гипото-ния, одышка, приглушенные тоны сердца, гипокалиемия и типичные для неё изменения на электрокардиограмме (низкий и расширенный зубец Т, удли-нённый интервал Q-T).Выраженная и стойкая артериальная гипотензия наблюдается при хро-нической надпочечниковой недостаточности, которая у детей встречается сравнительно редко. Она может быть обусловлена токсоплазмозом, хрони-ческой интоксикацией, кистозным перерождением надпочечников. Для хро-нической надпочечниковой недостаточности характерно наличие астениза-ции, адинамии, похудания, отставание физического развития, гипогликеми-ческое состояние, анорексия, извращение вкуса, тошнота, запоры, бронзово-аспидная окраска кожи в области суставов и половых органов.
При острой и тяжёлой инфекции или проведении профилактических прививок возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности. Для неё характерны резкое ухудшение состояния, резкое падение артериаль-ного давления с развитием коллапса и судорожного синдрома вследствие ги-погликемии, рвота, понос, боли в животе, адинамия, резкая потеря массы тела, дегидратация, усиленная пигментация кожных покровов, развитие ко-матозного состояния. Установление диагноза облегчается при проведении дополнительных исследований, позволяющих выявить снижение в крови концентрации 17-ОК, 17-КС, альдостерона, адреналина и норадреналина, ги-погликемию, гипонатриемию, гиперкалиемию и азотемию.
Артериальная гипотензия у детей также наблюдается при гипогликеми-ческих состояниях различного генеза.
Выраженная артериальная гипотензия отмечается при врождённом и приобретенном гипотиреозе. Для гипотиреоза у детей характерны следую-щие симптомы: отставание психомоторного развития, широкая запавшая пе-реносица, отёк век, макроглоссия, грубый голос, отёк подкожной клетчатки на лице, над- и подключичной пространствах, сухость, мраморность и ксан-тохромия кожи в области кистей и стоп, ломкость и выпадение волос, дис-трофические изменения ногтей, выраженная мышечная гипотония, отстава-ние полового развития, расширение границ сердца, глухость сердечных то-нов, брадикардия. Изменения ЭКГ у больных гипотиреозом выражаются в уплощении зубца Т, снижении вольтажа зубца Р, удлинении интевала P-Q. По данным лабораторных исследований у больных определяется анемия, снижение уровней СБЙ, Т4, КЭТ, повышение ЛТСС в сыворотке крови, ги-перхолестеринемия, гипопротеинемия с диспротеинемией (повышение содер-жания α2-глобулинов и снижение концентрации γ-глобулинов).