Дифференциальный диагноз дизурического и абдоминального синдромов при патологии почек
Дизурический и абдоминальный синдромы в сочетании с мочевым синдромом и симптомами общей интоксикации являются характерными при-знаками острого пиелонефрита у детей (таблица 10).
Таблица 10.
Основные клинические проявления острого пиелонефрита у детей
(Гнатюк А.И. с соавт., 1980)
| Синдромы | Клинические проявления |
| Общей интокси-кации | Повышение температуры, нарушение общего состояния, головная боль, головокружение, обморочное состояние, плохое самочувствие, повышенная утомляемость, вялость, плохой аппетит, повышенная потливость, красный дермо-графизм и др. |
| Желудочно-ки-шечный | Схваткообразные боли в животе, тошнота рвота, кишеч-ный токсикоз, эксикоз, диарея, неустойчивый стул, редко запоры |
| Урологический болевой | Спонтанные боли в пояснице, надлобковой области, по ходу мочеточников, боли в этой области при пальпации и поколачивании, самопроизвольные боли в правом и левом межреберье
|
| 1 | 2 |
| Дизурический | Частое и болезненное мочеиспускание, никтурия, недер-жание мочи и др. |
| Мочевой | Изменения цвета и прозрачности мочи, появление осадка, хлопьев и др. |
Выраженная дизурия (частое и болезненное мочеиспускание малыми порциями) и абдоминальный (болевой) синдром в сочетании с пиурическим вариантом мочевого синдрома харатерны также для активной стадии хро-нического пиелонефрита.
Дизурический и абдоминальный синдромы относятся к числу наиболее типичных проявлений вторичного пиелонефрита, развивающегося на фоне врождённых нефропатий, нефролитиаза, глицинурии, ксантинурии, цисти-нурии, вторичных тубулопатий.
Внезапные боли в поясничной области, сильные боли в животе с ирра-диацией по ходу мочеточников, выраженная дизурия характерна для папил-лярного некроза почки, являющегося тяжёлым осложнением острого и хрони-ческого пиелонефрита, реже – нефролитиаза.
Вместе с тем, при папиллярном некрозе отмечается септическое состояние на фоне высокой температуры и лихорадки, озноба, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, вы-ведение с мочой некротических масс, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У мно-гих больных возникаюи и быстро развиваются симптомы острой почечной недостаточности. У части больных наблюдается рецидивирующее течение папиллярного некроза, обычно при ухудшении основного заболевания, что проявляется болями в животе и пояснице, в области поражённой почки и мо-четочника. При экскреторной урографии выявляется деформация чашечек, а в поздних стадиях – картина «обрубленных» сосочков.Боли в животе неопределённой локализации или тупые боли в пояснич-ной области наблюдаются у детей при интерстициальном нефрите. Диффе-ренциально-диагностическое значение имеют и другие признаки заболева-ния: общая интоксикация, гипотензивный синдром, мочевой синдром (гемма-турия с протеинурией и абактериальной лимфоцитарной лейкоцитурией).
Боли в пояничной области, положительный симптом Пастернацкого, боли в животе отмечаются у части больных острым и подострым гломеру-лонефритом, а также в периоде обострения хронического гломерулонефрита.
Основной симптом неосложнённого нефроптоза (опущение почки, блуждающая почка) – боли в животе, иногда типа почечной колики, усилива-ющиеся в вертикальном положении и стихающие в горизонтальном положе-нии. Диагноз устанавливается на основании пальпации, при которой удаётся прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больно-го. Наибольшее диагностическое значение имеет экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положениях больного, при которых видны степень подвижности почки и нарушения пассажа констраст-ной жидкости. При нефроптозе нередко возникают значительные гемо- и уродинамические нарушения, в результате которых наблюдается развитие раличных осложнений – пиелонефрит, гидронефроз, артериальная гипертен-зия, нефролитиаз.
У большинства детей с гидронефрозом со временем появляются боли в животе и поясничной области, которые могут быть основным и нередко единственным проявлением заболевания.
Чаще на боли в животе жалуются дети раннего возраста, а у детей старшего возраста они обычно локализуют-ся в пояснице. По мере прогрессирования гидронефроза боли в пояснице приобретают всё более интенсивный характер, усиливаясь во время движе-ния и уменьшаясь в состоянии покоя. Типичная почечная колика обычно на-блюдается при высокой локализации обструкции мочевых путей. При этом больные жалуются на ноющие боли в пояснице, временами усиливающиеся и становящимися нестерпимыми. Усилению болей в поясничной области пред-шествует уменьшение отделения мочи. На этом фоне развивается типичная почечная колика с характерными болями, иррадиацией в паховую область, учащёнными позывами к мочеиспусканию. Приступы почечной колики за-канчиваются обильным мочеиспусканием с выраженной гематурией. Важ-ный клинический признак гидронефроза – увеличенная почка, напоминаю-щая при пальпации опухолевидное образование, которое уменьшается во время обильного мочеиспускания. Рентгенологическая диагностика гидро-нефроза описана в первой главе.При пери- и паранефротическом абсцессе, возникающем как осложне-ние гнойных почечных инфекций (карбункул, абсцесс почки), или как след-ствие гематогенного прогикновения инфекции в почку, боли локализуются в боку, соответствующем поражению, и сочетаются с умеренной лейкоциту-рией и гематурией, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. При пальпации обна-руживается вздутие и сильная боль в соответствующей области, а в далеко зашедших случаях – покрасневшая кожа над поражённой почкой. Для под-тверждения диагноза производят пункцию паранефротической ткани.
В начальной (парехиматозной) стадии туберкулёза почек у детей от-мечаются боли в поясничной области в сочетании с никтурией и полиурией, микрогематурией и слабовыраженной альбуминурией, субфебрильной темпе-ратурой, повышенной утомляемостью, общей слабостью, анорексией. У по-ловины больных наблюдается также дизурия и положительный симптом Пас-тернацкого. Для язвенной стадии туберкулёза почек характерны боли в по-ясничной области, выраженная дизурия, никтурия, выделение мутной мочи кислой реакции, микрогематурия и небольшая лейкоцитурия, обусловленная язвенно-кавернозным процессом в паренхиме почек и патологическими изме-нениями в мочевыводящих путях.
Обычно дети с почечно-каменной болезнью жалуются на учащённое и болезненное мочеиспускание с выделением кровянистой или кровавого цвета мочи, тупые, ноющие боли в пояснице и внизу живота в надлобковой облас-ти. Иногда боли иррадиируют по ходу мочеточника в область промежности. Во время движений камень может смещаться и закупоривать мочеточник. Развивается приступ жестоких болей в пояснице с иррадиацией в пах, бедро и половых органы. Из-за болей ребёнок мечется в постели, иногда принимает согнутое положение и соблюдает строгий покой, так как движения усилива-ют боль. Появляется частое и болезненное мочеиспускание, прерываемое ложными позывами. Часто отмечается макрогематурия. Приступ колики мо-жет сопровождаться ознобом, высокой температурой, тошнотой, рвотой, та-хикардией и другими симптомами. При полной односторонней закупорке мочеточника может нарушиться мочеобразовательная функция соответству-ющей почки и рефлекторно, вследствие рено-ренального рефлекса, выклюю-читься деятельность второй почки с развитием рефлекторной анурии. Как только камень попадает в мочевой пузырь или возвращается в лоханку бо-левой приступ прекращается. Во время мочеиспускания камень из мочевого пузыря может выбрасываться наружу.
У детей возможно образование конкрементов непосредственно в моче-вом пузыре. В течение длительного времени такие камни могут не приводить к нарушениям. Чаще они вызывают учащённое и болезненное мочеиспуска-ние с примесью крови в моче. Иногда боли иррадиируют в область промеж-ности. Для наличия конкремента мочевого пузыря характерны внезапное прерывание мочеиспускания и возобновление его при перемене положения больного, что объясняется перемещением камня и раздражением шейки мо-чевого пузыря. Решающее значение для диагностики мочекаменной болезни имеют рентгенологические исследования.
Дизурия и абдоминальный синдром значительно выражены при цисти-те, который начинается с позывов к мочеиспусканию и учащённого мочеис-пускания. Позывы к мочеиспусканию вскоре становятся мучительными и за-ставляют ребёнка выпускать мочу раньше, чем позволяют условия – разви-вается недержание мочи.
Часто ребёнок испытывает неудовлетворяемые по-зывы к мочеиспусканию. В таких случаях моча не выделяется, либо появля-ется в небольших количествах, иногда в виде нескольких мутных капель с примесью крови. Удовлетворения от такого мочеиспускания не наступает, развиваются болезненные спастические позывы (тенезмы). Вскоре к частому мочеиспусканию присоединяются боли внизу живота, в области промежно-сти или головки полового члена. Обычно они непостоянные, периодически усиливающиеся во время мочеиспускания, но иногда боли появляются толь-ко в период мочеиспускания или непосредственно перед ним. Особенно сильные боли отмечаются в конце мочеиспускания из-за сокращения мышц в области пузырного треугольника, в котором воспалительный процесс дости-гает наибольшей выраженности. Мальчики раннего возраста при позывах к мочеиспусканию плачут и нередко хватаются за половой член. Дети более старшего возраста жалуются на иррадиацию болей в головку полового члена или в промежность. Важный диагностический признак острого цистита – из-менение прозрачности и цвета мочи. Характерна так называемая терминаль-ная гематурия у детей старшего возраста, проявляющаяся несколькими кап-лями мочи, окрашенной кровью; у детей раннего возраста мочеиспускание заканчивается макроскопической гематурией.В клинической практике острый цистит часто приходится дифференци-ровать с острым пиелонефритом, при котором тоже отмечаются дизуричес-кий и абдоминальный синдромы (таблица 11).
Таблица 11.
Дифференциально-диагностические критерии острого цистита
и острого пиелонефрита (Бачюлис В.П. с соавт., 1983; Держа-
вин В.М. с соавт., 1984; Bono N. с соавт., 1981; Rosin P. с соавт., 1981)
| Признаки | Острый цистит | Острый пиелонефрит |
| Температура тела выше 380С Симптомы интоксика- ции Поллакиурия Императивные позывы на мочеиспускание Императивное недержа-ние мочи, энурез Ощущение жжения во время и после мочеис- пускания | Не характерно Не наблюдаются Отмечается Всегда отмечаются Отмечается часто Имеется | Характерно Наблюдаются всегда Не отмечается Не отмечаются Не наблюдается Отсутствует |
| 1 | 2 | 3 |
| Полная или частичная задержка мочи (чаще в дошкольном возрасте) Боли в пояснице СОЭ Микрогематурия Эпизоды макрогемату-рии с выделением сгуст-ков крови «Терминальная» гемату-рия Альбуминурия Лейкоцитурия С-реактивный белок Другие показатели ост-рой фазы воспаления: увеличение содержания фибриногена, серомуко-ида, диспротеинемия Признаки вагинита Концентрационная функция почек Накопление в динамике титров антител к антиге-нам кишечной палочки Обнаружение в моче бактерий, покрытых ан-тителами Рентгенологические признаки | Может наблюдаться Нет Не изменена Выявляется у 1/3 боль- ных Могут быть Имеется Отсутствует Наблюдается всегда Всегда отрицательный Не выражены
Встречаются у 1/3 боль-ных девочек Не изменена Нет Нет Паренхима почек не из-менена; отмечается сте-ноз или спазм уретры, дисфункция мочевого пузыря гиперрефлек-торного типа | Не наблюдается Есть До 20-25 мм/ч и более Имеется Отсутствуют Нет Наблюдается Наблюдается Положительный Выражены в разной степени Отсутствуют Снижена Есть Наблюдается, особенно при вторичном пиело-нефрите Характерные «пиело-нефритические» измене-ния чашечно-лоханоч-ной системы, дефекты верхних и нижних мо-чевых путей |
Во время обострения хронического цистита, также как и при остром цистите, наблюдаются дизурический и абдоминальный синдромы. Однако клинические проявления при хроническом цистите менее выраженные.
Для хронического цистита характерно сочетание дневного недержания мочи с ночным энурезом. Изменения мочи при цистите проявляются в виде преиму-щественно нейтрофильной лейкоцитурии, большого количества свежих эрит-роцитов, слабовыраженной альбуминурии, массивной бактериурии. Незаме-нимый метод диагностики хронического цистита – цистоскопия; при остром цистите она не применяется, так как может спровоцировать усиление воспа-лительного процесса.Боли в боку или пояснице во время мочеиспускания, неопределённые боли в животе, дизурия наблюдаются у детей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, который чаще обусловлен пороками развития мочточнико-пузыр-ного сегмента, острым и хроническим циститом, инфравезикальной обструк-цией, нейрогенным мочевым пузырём. Для уточнения диагноза используют экскреторную урографию, цистографию и цистоскопию
Ночное недержание мочи как самостоятельное заболевание может быть проявлением невроза у ребёнка – невротический энурез. Нередко ночное не-держание мочи связано с остаточными явлениями внутриутробного или пост-натального органического поражения головного мозга инфекционной, трав-матической или интоксикационной этиологии – неврозоподобный энурез. Не-держание мочи во время бодрствования и сна при ненарушенном регулярном мочеиспускании свидетельствует об аномалиях развития мочевых путей с эктопией устья мочеточника вне мочевого пузыря.
Рези при мочеиспускании в сочетании с гиперемией и отёчностью крайней плоти, зудом и жжением в области головки полового члена наблю-даются при баланите – воспалении крайней плоти и головки полового члена. У этих детей возможна также рефлекторная задержка мочеиспускания.
Абдоминальный синдром, связанный с патологией почек и органов мо-чевыделения, следует дифференцировать с болями в животе, возникающими при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта и других патологи-ческих состояниях.
При появлении внезапной боли в животе на фоне полного здоровья прежде всего нужно предположить инвагинацию. Чаще она наблюдается в возрасте от 4 до 10 месяцев. Сильная и внезапная боль в животе сопровожда-ется тревожным криком ребёнка. Вслед за первым приступом появляются новые приступы коликообразных болей, продолжительностью 1-2 минуты, чередующиеся с безболевыми интервалами в несколько минут. Затем появля-ется рвота с примесью желчи, прекращается выделение газов и испражнений, обнаруживаются симптомы нарастающей интоксикации. В первые часы по-сле инвагинации удаётся пальпировать опухолевидное образование в животе. При ректальном пальцевом исследовании на пальце обнаруживается кровь. Во время рентгенологического исследования контрастная масса не доходит до илеоцекальной области – образуется дефект наполнения кишки в виде по-лулунной тени или «кокарды».
Основной признак механической непроходимости кишечника – боль в животе в первые часы заболевания. Она коликообразная, сильная и локали-зованная обычно в области пупка. Затем появляются и нарастают другие при-знаки механической непроходимости кишечника – рвота, метеоризм, про-грессирующее ухудшение общего состояния.
Первый признак острого аппендицита, чаще наблюдаемого у детей школьного, реже дошкольного и грудного возраста – боль в животе неопре-делённой локализации, которая вскоре сосредоточивается в правой под-вздошной области. Нередко боль распространяется по всему животу, ирра-диирует в пупок и половые органы. Наивысшая активность боли отмечается в первые часы от начала заболевания, затем она несколько уменьшается. Од-новременно с появлением болей или через некоторое время возникает реф-лекторная рвота, чаще однократная или двухкратная, повышается темпера-тура. При пальпации и перкуссии живота отмечаются усиление болезненно-сти в правой подвздошной области и напряжение мышц брюшной стенки. При исследовании крови обнаруживаются умеренный или высокий лейкоци-тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Сильная и распространённая по всему животу боль обнаруживается при перитоните. Боль усиливается при глубоком дыхании и кашле, отмеча-ется гиперестезия кожи живота. Другой важный признак перитонита – упор-ная рвота, сначала с примесью желчи, а затем каловых масс. Прекращается выделение газов и испражнений, наблюдается выраженный метеоризм. Выра-жение лица страдальческое, кожа и слизистые оболочки сухие, отмечаются высокая температура, нарастающие признаки токсикоза и эксикоза. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле-во. При рентгенологическом исследовании определяется газ под диафрагмой.
Длительное лихорадочное состояние, протекающее с болями в животе, может быть обусловлено туберкулёзным перитонитом. При обследовании пальпируются уплотнения в животе и выявляется асцит. Подтвердить диаг-ноз позволяют другие признаки туберкулёзного процесса и положительные туберкулиновые пробы.
Боль различной интенсивности и продолжительности, локализующаяся в верхней половине живота (в левом подреберье, эпигастральной области, вокруг пупка) характерна для острого панкреатита. Иногда она носит опо-ясывающий характер, иррадиирует в спину, область сердца, левую руку и со-четается с тошнотой, рвотой, диареей. Характерно умеренное вздутие живо-та, а при пальпации – резкая болезненность в области пупка, напряжение мышц брюшной стенки. Иногда удаётся пальпировать плотный тяж в левом верхнем квадранте живота. При тяжёлых формах панкреатита выражены ток-сикоз, бледность, цианоз, геморрагическая сыпь на коже, увеличение печени, коллапс. Для уточнения диагноза исследуется содержание панкреатических ферментов в крови и моче.
Значительная боль в области желудка отмечается у детей при остром гастрите, вызванном нарушением диеты, пищевыми отравлениями, инток-сикациями. Боли усиливаются при пальпации эпигастральной области и уменьшаются или вовсе исчезают после рвоты съеденной пищей.
Ведущий симптом язвенной болезни желудка – боли вскоре после еды.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки отмечаются боли натощак, голодные, реже ночные боли, успокаивающиеся после приёма пищи. Боли при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки локализуются в подложечной области, в правом верхнем квадранте живота, по срединной ли-нии, а у детей младшего возраста – около пупка или по всему животу. Другой важный симптом – рвота, которая наблюдается на высоте обострения забо-левания. Обычно после неё отмечается уменьшение болей. Характерна се-зонность обострений язвенной болезни (весна, осень), во время которых вы-ражены симптомы общей интоксикации – бледность кожи, слабость, утом-ляемость, раздражительность, головная боль, а также другие объективные признаки заболевания – обложенность языка, потливость, болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной областях, над пупком. Фракционное исследование желудочного сока при язвенной болезни желудка выявляет пониженную или нормальную кислотность, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки секреторная функция желудка, как правило, по-вышена. Для уточнения диагноза используют рентгенологическое исследова-ние, гастро- и дуоденофиброскопию.
Коликообразные боли различной интенсивности, которые нередко ста-новятся ведущими в клинической картине, свйственны острому энтероко-литу и колиту различной этиологии. При энтероколите боли локализуются преимущественно около пупка, а при колите – в области сигмы, которая при пальпации может быть болезненной и спастически сжатой.
Сильная и острая боль в правом подреберье характерна для печёноч-ной колики при желчнокаменной болезни. Она сопровождается рвотой и по-вышением температуры тела. Обнаруживаются болезненность при пальпации области желчного пузыря и увеличение печени. Диагноз подтверждается при холецистографии.
Резкие боли в животе с повышением температуры тела, иногда со рво-той, отмечаются при холангите и холецистохолангите. Вместе с тем, отмеча-ются положительный пузырный рефлекс Ортнера, болезненность при пальпа-ции и напряжение мышц живота в правом подреберье и зоне Шоффара. У части больных увеличивается печень.
Тупая боль или тяжесть в животе наблюдается у детей при абсцессе или эхинококкозе печени. Абсцесс протекает с лихорадкой, лейкоцитозом, выра-женной болезненностью при пальпации печени. При крупном эхинококке пальпаторно выявляется выпуклость в области печени, диагностическое зна-чение имеет рентгенологическое исследование и сканирование органа. На сканограмме выявляется чётко ограниченный участок нефункционирующей печёночной паренхимы.
Боли в животе могут быть вызваны аскаридозом, теннидозом, трихо-цефалёзом, лямблиозом. При наличии гельминтов в кишечнике боли бывают утром, натощак и исчезают после приёма пищи, при лямблиозе – появляются независимо от времени суток, так как связаны с воспалением желчных путей. Диагноз становится ясным после обнаружения гельминтов или их яиц в кале либо лямблий в кале и дуоденальном содержимом.
Различные злокачественные и доброкачественные новообразования органов брюшной полости приводят к болям и чувству тяжести в животе. Бо-ли могут приобретать коликообразный характер, если опухоль сдавливает кишечник. Новообразования брюшной полости могут быть выявлены уже при обычном общеклиническом обследовании. Но нередко они обнаружива-ются только при диагностической лапаротомии.
Абдоминальный (болевой) синдром у детей наблюдается и при других заболеваниях.
Нередко боли в животе наблюдаются при крупозной пневмонии и экссу-дативном плеврите. Установить правильный диагноз позволяют данные кли-нической картины, физичекальных и рентгенологических методов исследо-вания.
Сильная приступообразная боль в животе отмечается при абдоминаль-ной форме болезни Шенлейна-Геноха. Главный диагностический признак это-го заболевания – наличие у больных болей в суставах и типичной геморраги-ческой сыпи на конечностях, наличие крови в испражнения.
Боли внизу живота и в поясничной области у девочек пубертатного возраста до начала менструации могут быть связаны с овуляцией. Во время менструации боли наблюдаются при дисменорее вследствие патологических процессов в матке.
Боли в животе у детей раннего и дошкольного возраста могут наблю-даться при сильном кашле, обусловленном бронхитом, коклюшем, а также при катаральной и лакунарной ангине. Установить правильный диагноз поз-воляет характерная клиническая картина и соответствующие изменения ла-бораторных показателей.
В отличие от абдоминального синдрома при патологии органов моче-вой системы, боли в животе, обусловленные заболеваниями других органов, не сопровождаются дизурическими явлениями, изменениями в моче и нару-шениями деятельности почек.