Глава 6 АЗОТЕМИЯ
Азотемия – патологический синдром, характеризующийся повышени-ем содержания остаточного азота и мочевины в крови. Синдром азотемии обусловлен чаще всего глубоким нарушением основных функций почек – по-чечной недостаточностью.
Основной продукт метаболизма белков – мочевина. Она образуется в печени из азота дезаминированных аминокислот, который в результате энзи-матических реакций вступает в аргинин-орнитин-цитруллиновый цикл. Ско-рость продукции мочевины прямо пропорциональна скорости белкового ка-таболизма, поэтому в обычных условиях уровень мочевины в крови колеб-лется в небольших пределах в зависимости от содержания белка в пище. При тяжёлой патологии почек происходит уменьшение экскреции мочевины и увеличение её реабсорбции, что сопровождается повышением содержания остаточного азота и мочевины в крови. Однако существует ряд патологичес-ких состояний, не связанных с заболеваниями почек, при которых наблюда-ются задержка мочевины в организме и повышение концетрации её в крови (таблица 15).
Для решения вопроса о почечном или экстраренальном происхождении синдрома азотемии необходимо ещё и определение содержания креатинина в крови. Креатинин образуется в мышцах тела из своего предшественника – креатина, который образуется в печени из аргинина, гликола и метионина и в дальнейшем переносится в мышцы. Креатин, частично превращаясь в креати-нин, вымывается из мышечной ткани и удаляется из организма главным об-разом почками, путём фильтрации. Содержание креатинина в крови гораздо стабильнее, чем мочевины и увеличивается в основном при нарушении дея-тельности почек (таблица 15).
При внепочечном генезе снижения клубочковой фильтрации (шок, сер-дечная недостаточность и др.) возрастает реабсорбция мочевины (чтобы по-явились условия для увеличения осмотического диуреза), повышается уро-вень мочевины в крови, тогда как содержание креатинина находится в пре-делах нормы.
При почечном генезе снижения клубочковой фильтрации на-грузка на каждый нефрон возрастает, так как часть нефронов выключается и происходит одновременное нарастание в крови уровней мочеивны и креати-нина в связи с уменьшением возможности фильтрации. Однако для истинно-го представления о наличии азотемии целесообразно определение клиренсов мочевины и остаточного азота.Таблица 15.
Сравнительное влияние различных факторов на концентрацию
мочевины и креатинина в крови при различных заболеваниях у детей
(Liberman J., 1986)
| Клинический синдром | Мочевина крови: | Креатинин крови: | ||
| влияние | направлен-ность дейст-вия | влияние | направлен-ность дейст-вия | |
| Дегидратация ОПН ХПН Чрезмерное введение бел-ка в пищу Кровоизлия-ния в ЖКТ Усиленный катаболизм Голодание (белковый де-фицит) Печёночная недостаточ-ность без по- ражения по- чек Уменьшение массы мышц Заболевания мышечной системы
| Выраженное Выраженное Выраженное Выраженное Выраженное Выраженное Выраженное Выраженное
Нет Нет
| Повышенное Повышенное Повышение Повышение Повышение Повышение Повышение Снижение
Нет Нет | Небольшое Выраженное Выраженное Лёгкое Нет Значительное Влияние на мышечную массу Нет
Выраженное Выраженное | Повышение Повышение (медленное) Повышение Повышение Нет Повышение Снижение Нет
Снижение Снижение креатинина, повышение креатина
|
Азотемия зависит не только от накопления в крови продуктов азотисто-го обмена. Она связана и с изменениями кислотно-основного состояния, на-рушением электролитного баланса, развитием анемического синдрома и дру-гими нарушениями, обусловленными расстройством способности почек под-держивать гомеостаз организма. Поэтому ребёнка со специфической «почеч-ной бледностью», отстающего в росте и физическом развитии, со сниженным аппетитом, тошнотой, неустойчивым стулом, анемией, сухой шелушашейся кожей даже при отсутствии патологического мочевого синдрома, выражен-ной артериальной гипертензией и отёчного синдрома необходимо тщательно обследовать. Следует помнить, что при приобретенных, наследственных и врождённых нефропатиях возможна постепенная адаптация к нарушениям гомеостаза и в таких случаях тяжёлое почечное заболевание диагностирует-ся уже при манифестной картине почечной недостаточности.