2. Предмет и метод медицинского права

Цель механизма правового регулирования - обеспечение беспрепятственного движения интересов субъектов к ценностям, т.е. гарантированность их справедливого удовлетворения.

Существенное значение для понимания сущности правового регулирования тех или иных общественных отношений имеет его предмет или сфера правового регулирования.

Сфера правового регулирования постоянно изменяется, причем, с различной скоростью.

Условно можно выделить следующие стадии правового регулирования:

стадия "осознания" необходимости правового регулирования;

стадия "внедрения" правовых норм, регулирующих общественные отношения;

o стадия "воздействия" и реализации правовых норм.

В первой стадии государство и общество приходят к выводу о необходимости изменения, запрета и/или контроля развивающихся правоотношений, в связи с чем наступает энергичный процесс создания правовых норм.

Для второй стадии характерно осуществление очерченных правовыми нормами правомочий в установленных пределах.

Последней стадией достигается цель правового регулирования.

Соответственно этим стадиям выделяют и элементы правового регулирования: нормы права, возникающие на основе действующих норм правоотношения, акты реализации юридических прав и обязанностей 12.

Эффективность правового регулирования общественных отношений оценивают по результатам воздействия норм на складывающиеся общественные отношения (результаты практического воплощения норм в жизнь).

12 Бобылев А.И. Механизм правового воздействия на общественные отношения // Государство и право. - 1999. - №5. - С. 108.

Цели и задачи общества и государства для их успешной реализации с помощью правового регулирования получают, по общему правилу, конкретизацию и детализацию в отраслях национального права (законодательства). Так, такая цель как восстановление законности, наказание виновного за совершение общественно-опасного деяния, предупреждение совершения преступлений, решается в рамках уголовного права; в экологическом праве - это создание и поддержание благоприятной среды обитания; в медицинском - сохранение, поддержание и укрепление здоровья граждан и общества в целом.

Здравоохранительными отношениями являются общественные отношения, основным объектом которых является жизнь и здоровье человека.

Вопрос о предмете правового регулирования рассматриваемых правоотношений тесно связан с выяснением того, что собой представляют здравоохранительные отношения, каково их содержание, каков круг охватываемых отношений.

В специальной литературе существуют различные точки зрения о правовой природе отношений между пациентами (больными) и медицинскими хозяйствующими субъектами (а также медицинскими работниками) по поводу врачевания. В то же время решение данного вопроса имеет существенное значение для правового положения пациента, прав, обязанностей и юридической ответственности сторон.

13 Косолапова Н.В. Конституционное обеспечение права граждан на медицинскую помощь: Автореф. дис.. канд. юрид. наук. - Саратов, 2000. - С. 5.

Одни авторы считают, что система здравоохранения как социальная система является объектом правового регулирования, "сердцевину которого составляют нормы конституционного права" 13, другие авторы полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, т.е. носят публичный характер, и только при причинении материального вреда пациенту могут возникать гражданско-правовые отношения по возмещению ущерба пациенту 14.

Первая позиция аргументируется тем, что права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь являются конституционными. Несомненно, данные права граждан закреплены на конституционном уровне, что свидетельствует о их значимости для общества и государства. Однако институты охраны здоровья и медико-социальной помощи являются комплексными, как большинство правовых институтов российского права. Они охватывают нормы права, закрепляющие (нормы конституционного права),регулирующие и защищающие принадлежность данных благ конкретным лицам (нормы гражданского, административного, уголовного, экологического и других отраслей права).

14 Ярошенко К.Б.

15 Новоселов В.И. Правовое положение граждан в отраслях государствен- ного управления. - Саратов, 1977. - С. 58; Кабалкин А.Ю. Гражданско- правовой договор в сфере обслуживания. - М., 1980. - С. 27.

Вторая позиция аргументируется тем, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции - охраной здоровья населения. Она подкреплялась ссылками на действовавшее законодательство: в Основах законодательства о здравоохранении 1969 г. преобладали административно-правовые нормы 15. Данное положение получило свое развитие у сторонников теории административного договора, к особенностям которого они относили: неравноправие участников правоотношений; регулирование отношений по поводу оказания медицинской помощи населению органами государственного управления, рассмотрение возникающих споров в административном порядке и наличие административной ответственности 16. Связано это с тем, что в советской правовой доктрине значение частных интересов, как и всего частного права, было сведено к минимуму. Полное обобществление средств производства, выступающее экономическим основанием опубличивания, с одной стороны, и патернализм государства во всех сферах общественной жизни, с другой стороны, являлись основой существовавшей системы. Считалось, что в этой системе личные интересы граждан должны подчиняться коллективным интересам, а те в свою очередь - интересам общенародным 17. Иными словами, общественный интерес являлся приоритетным.

16 Ямпольская Ц.А. О теории административного договора (вместо ре- цензии) // Сов. государство и право. - 1966. - №10. - С. 134.

17 Свердлык Г.А. Гражданско-правовые способы сочетания обществен- ных, коллективных и личных интересов.

Такой подход показал свою несостоятельность. Чрезмерная зарегламентированность деятельности хозяйствующих субъектов, централизованное управление, ограничение активности граждан и создание видимости самостоятельности привели к глубокому социально-экономическому кризису. Преодолеть негативные тенденции в общественном развитии можно было, только начав процесс реформирования основ организации государства, хозяйственной деятельности и социальной сферы. Однако стремительное разрушение механизмов, существовавших десятки лет, и внедрение отдельных правовых моделей, заимствованных из различных правовых систем (романо-германской и системы общего права) без учета российских реалий и менталитета подавляющего большинства населения, повлекло за собой печальные последствия. Была предпринята попытка практически полностью отказаться от государственного регулирования экономики и, частично, социальной сферы. Расчет на саморегулируемость общества привел к гипертрофии частных интересов, происходящей на фоне неразвитости институтов частного права и отсутствии демократических традиций. Все это привело к отторжению населением целого ряда начинаний, идущих и навязываемых им "сверху".

В настоящее время административно-правовые отношения имеют место, в первую очередь, в процессе управления здравоохранением, между органами исполнительной власти. Большинство из них носит вертикальный характер: например, между Министерством здравоохранения РФ и Федеральным Правительством по поводу выполнения тех или иных федеральных целевых программ; между органом здравоохранения субъекта РФ и органами исполнительной и законодательной власти в субъектах РФ. Довольно часты также правоотношения вертикального типа между Минздравом РФ и федеральными министерствами и ведомствами, что обусловлено наделением первого надведомственными полномочиями.

В ряде случаев могут возникать административные правоотношения не по вертикали, а по горизонтали: например, проведение совместных мероприятий на всероссийском и(или) региональном уровне.

Таким образом, современные реалии обуславливают, с одной стороны, необходимость защиты публичных интересов, а с другой - дальнейшее развитие частноправовых отношений, защиту интересов личности в цивилизованных формах.

Во-первых, и публичное и частное право являются хотя и различными, но частями единой правовой системы, основанной на действующей Конституции РФ.

Во-вторых, нормы частного и публичного права воздействуют на одни и те же объекты и, нередко, опираются на одинаковые фактические составы (юридические факты).

В-третьих, в целях обеспечения условий устойчивого функционирования гражданского оборота необходимо определить правовое положение его участников, их правосубъектность и пределы действия, что также обуславливает публичный характер ряда гражданско-правовых норм.

Согласно Конституции России, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства.

Таким образом, баланс интересов - частного и публичного - поможет предотвратить или, по крайней мере, сгладить возникающие социальные конфликты в обществе, более адекватно регулировать как имущественные, так и личные неимущественные права, законные интересы субъектов рассматриваемых общественных отношений.

Представляется возможным сделать вывод, что и между ус-лугодателем в лице медицинской организации (ЛПУ) и пациентом возникают частноправовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные "публичным элементом". Иными словами, теория административного договора не может применяться к отношениям по оказанию медицинской помощи гражданам. Аналогичная точка зрения была высказана профессором М.Н. Малеиной 18.

18 Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. - М., 1995.

- С. 27.

Данная позиция, на наш взгляд, находит отражение не только в доктрине, но и в действующем законодательстве. Ныне действующие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. -это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями, с другой стороны, - нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые никак нельзя назвать административно-правовыми. Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и лечебных учреждений показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что Основы законодательства об охране здоровья граждан принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ.

19 Глава 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг".

20 Комментарий к Гражданскому кодексу РФ, части второй (постатейный) / Отв. ред. О.Н. Садиков. - М., 1996. - С. 349.

Об этом свидетельствует и сам характер складывающихся правоотношений. Так, гражданин при необходимости получения медицинской помощи обращается в регистратуру поликлиники или приемный покой больницы, где он информируется об условиях оказания услуг (по полису обязательного или добровольного медицинского страхования или путем непосредственной оплаты), времени приема отдельных специалистов, порядке и правилах работы клиники.

Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона 21 (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением. Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании (защита интересов общества и государства). Ясно, что в этих условиях о равенстве сторон и заключении ими сделки речи быть не может.

Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей права: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным, уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным правом и другими.

Отметим также, что целый ряд понятий и правовых категорий, имеющихся в специальных законодательных актах о здравоохранении, не содержится и не используется ни гражданским, ни административным правом (например, система здравоохранения, пациент, врач, медицинское вмешательство, медико-социальная помощь, социально-значимые заболевания и другие).

21 Ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; ст. 124 УК РФ.

Отмеченные ранее факты вызвали среди ученых дискуссию об определении содержания так называемого "медицинского права" (врачебного, здравоохранительного) как правового образования.

В свое время Л.И. Дембо было высказано мнение, что врачебное право - это отрасль законодательства, состоящая из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, регулирующих общественное положение врача 22.

Согласно точке зрения Р.И. Ивановой и В. А. Тарасовой, медицинское право "является подотраслью права социального обеспечения" 23.

А.В. Тихомиров отмечает, что "... во-первых, не будучи легализованной отраслью права, де-факто медицинское право уже существует; во-вторых, отсутствие медицинского права в качестве правового института тормозит развитие практики правоприменения" 24.

М.Н. Малеина понимает под медицинским правом или правом об охране здоровья систему норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам 25.

22 Дембо Л.И. Врачебное право // Санитарно-социальное законодатель- ство. - СПб., 1914. - С. 7.

23 Иванова Р.И., Тарасова В.А. Предмет и метод права социального обес- печения. - М., 1983. - С. 107-108.

24 Тихомиров А.В. Медицинское право: Практическое пособие. - М., 1998. - С. 9.

25 Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. - М., 1995. - С. 5.

В.И. Акопов под медицинским правом понимает "совокупность нормативных актов, регулирующих отношения между гражданином и лечебно-профилактическим учреждением (ЛПУ), между пациентом и медицинским работником в сфере организации, а также прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных, санитарно-гигиенических мероприятий" 26.

Некоторые юристы считают право здравоохранения комплексной отраслью права, ядром которой являются отношения по медицинскому обслуживанию27.

По мнению Н. Клыка и В. Соловьева, "... представляются необоснованными и упрощенными крайние подходы к решению этой проблемы - как отнесение медицинских отношений целиком к предмету той или иной традиционной отрасли права (административному или гражданскому), так и конструирование новой отрасли - медицинского права" 28.

В настоящее время юридическая наука подошла к выводу о том, что отрасли права - это не просто зоны юридического регулирования, не система норм, объединенных "по предмету", а своеобразные подразделения, реально существующие в самом содержании права. Причем именно юридические особенности или особые режимы регулирования определенных общественных отношений являются сердцевиной рассматриваемого явления.

26 Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М., 2001. - С. 21.

27 Mandel J. Arzte, Klinik, Patienten. - Berlin, 1980. - С. 31.; Литовка А.Б., Литовка П.И. Медицинское право - комплексная отрасль права России: ста- новление, перспективы развития // Правоведение. - 2000. - №1. - С. 81.

28 Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: каким ему быть? // Российская юстиция. - 2000. - №9. - С. 20.

29 Алексеев С.С. Право: азбука - теория - философия: опыт комплексно- го исследования. - М., 1999. - С. 250-252.

Под юридическим режимом понимают особую систему регулятивного воздействия, которая характеризуется следующими чертами: особым порядком формирования содержания прав и обязанностей; наличием единых принципов правового регулирования; особым порядком осуществления правомочий; спецификой санкций и способов их реализации 29.

Отраслевой режим характеризуется следующими компонентами:

наличием общих принципов и положений, пронизывающих содержание данной отрасли;

наличием специфических средств и приемов регулирования.

Отраслевые методы (императивный или диспозитивный) в каждой отрасли в сочетании со всей совокупностью способов правового воздействия (дозволения, запреты, позитивные обязывания) получают своеобразное выражение. Это также отражается на правовом статусе субъектов рассматриваемых правоотношений - одной из главных черт каждой отрасли с позиций применяемого метода и механизма регулирования.

Необходимо также отметить, что в связи с качественными изменениями законодательства меняется соотношение норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу последнего. При этом не исчезло и не могло исчезнуть публично-правовое регулирование рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций, хотя его содержание и характер претерпели значительные изменения.

Предметом медицинского права являются общественные отношения, возникающие в процессе функционирования органов и учреждений здравоохранения по поводу выполнения возложенных на них государством и обществом задач.

Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что медицинское право - это система правовых норм, регулирующих отношения, возникающие по поводу охраны здоровья граждан, в процессе построения, функционирования и развития сферы здравоохранения, в том числе в процессе регулирования медицинской деятельности.

Медицинское право может быть выделено в самостоятельную отрасль права по следующим основаниям:

o наличие общественной потребности и государственного интереса в самостоятельном правовом регулировании такой значимой для каждого человека, общества и государства отрасли, каковым является здравоохранение;

o наличие самостоятельного предмета правового регулирования; потребность в особом методе правового регулирования (особом сочетании методов);

o наличие и/или потребность в специальных источниках

права;

o наличие специфических понятий и категорий, присущих только данной отрасли права 30.

Часть из этих оснований уже нами рассматривалась, остальные будут исследованы далее.

Метод правового регулирования - это способы воздействия отрасли права на определенный вид общественных отношений, являющийся предметом ее регулирования 31.

Как мы отмечали, медицинское право, с одной стороны, -часть частного права, поскольку отношения между услугодателем (медицинской организацией) и потребителем (пациентом) регулируются нормами частного права. С другой стороны, - часть публичного права, так как на ряд субъектов медицинского права возлагаются задачи и функции государства или делегированные государством.

30 См. Мохов А.А. Медицинское право - самостоятельная отрасль рос- сийского права // Право и политика. - 2002. - №8. - С. 128-138; Мохов А.А. Медицинское право как самостоятельная отрасль националь- ного права России // Современное право. - 2003. - №1. - С. 45-48.

31 Хропанюк В.Н. Теория государства и права: Учебное пособие для выс- ших учебных заведений / Под ред. В.Г. Стрекозова. - М., 1993. - С. 216.

Метод правового регулирования представляет собой совокупность приемов, способов воздействия правовых норм и правил на конкретные общественные отношения. В теории права, как отмечалось, выделяют два основных метода правового регулирования - императивный и диспозитивный. Часто их связывают с двумя блоками правовых норм и правовых отраслей или двумя правовыми режимами - публичным (административное право, процессуальные отрасли и другие) и частным (гражданским и др.).

Императивный метод - это метод властных предписаний, он характерен, прежде всего, для властных отношений. Применительно к медицинской деятельности - это правоотношения по поводу выполнения властных предписаний медицинскими организациями, направленными на обеспечение качества, недопущение некомпетентных лиц к занятию медицинской практикой (лицензирование, стандартизация, сертификация) и др.

Диспозитивный метод предполагает юридическое равенство участников правоотношений. Применительно к медицинской деятельности - это правоотношения, возникающие между субъектами по поводу оказания медицинских услуг и некоторые другие.

Медицинское право использует основные методы правового регулирования, да это и понятно, так как посредством применения различных методов правового регулирования право проявляет (осуществляет) свою социально-политическую роль регулятора общественных отношений.

В связи с этим возникает закономерный вопрос: может ли в настоящих условиях гражданско-правовой инструментарий или инструментарий иной отрасли права решить имеющиеся задачи не прибегая к "конструированию" новой отрасли права?

32 Шишков С. Будет ли в России Медицинский кодекс? // Российская юстиция. - 1997. - №1. - С. 39.

Здесь будет уместным привести точку зрения С. Шишкова, согласно которой "... по условиям, характеру и предмету медицинскую помощь невозможно поставить в один ряд с "обычными" услугами, которые предоставляют гражданам предприятия торговли или бытового обслуживания. В противном случае такие высшие нематериальные блага как жизнь и здоровье человека, вольно или невольно уравниваются с благами материальными -предметами повседневного обихода, домашней утварью и т. п." 32. Жизнь и здоровье - это естественные и непреходящие ценности.

Здоровье занимает "самую верхнюю ступеньку на иерархической лестнице ценностей и в системе категорий человеческого бытия -среди интересов, идеалов, гармонии, красоты, смысла и счастья жизни, творческого труда, программы и ритма жизнедеятельности" 33. Эти ценности не могут быть сравнимы с имущественными интересами, которые меркнут и не представляют никакой ценности для их обладателя при утрате им жизни или значительном повреждении здоровья.

В.И. Акопов по этому поводу отмечает: "Отношения между медиками и пациентами не всегда могут входить в составную часть гражданского права. Многогранная деятельность медика тем более выходит за рамки области охраны здоровья граждан, социального или административного права" 34.

Таким образом, в качестве самостоятельного фактора появляется особый объект правового регулирования - комплекс личных неимущественных прав (в первую очередь - жизнь и здоровье), которые, несмотря на продолжающиеся дискуссии ученых 35 и непоследовательность законодателя, не могут быть системно урегулированы посредством гражданско-правовых норм в силу специфики самих этих прав, а также особенностей связи "объект (личные неимущественные права, не связанные с имущественными) -субъект (медицинская организация, медицинский работник)".

33 Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. - Вол- гоград, 2001. - С. 28.

34 Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М., 2001. - С. 21.

35 См. Малеина М.Н. Личные неимущественные права граждан: понятие, осуществление, защита. - М., 2000. - С. 23-38.

Организационно-управленческие отношения "власть-подчинение" нами рассматриваются постольку, поскольку это необходимо для защиты интересов личности, в отдельных случаях - населения (общества) - реализации права на жизнь, здоровье и других конституционных прав и свобод. Государство создает предпосылки и условия для их реализации посредством прямых и косвенных методов управления. Не противоречат данной позиции и возможность принудительного лечения, наблюдения, освидетельствования и т. п. на основании норм ряда федеральных законов, так как эти мероприятия осуществляются, в первую очередь, в целях защиты здоровья, прав и законных интересов других лиц (групп лиц, общества).

По мнению С.В. Полениной, превращение "пограничных" институтов в новую отрасль права возможно только тогда, "... когда этот институт приобретает определенную "критическую массу". В результате у него появится необходимая сумма новых свойств, касающихся предмета, методов, принципов и механизма правового регулирования, наличие которых позволяет констатировать, что перед нами новая отрасль права" 36.

При всей комплексности и многогранности здравоохранения и медицинской деятельности как социально-правового явления, бесспорным остается положение, согласно которому эффективное воздействие на любой процесс, на правоотношения, возникающие в социуме, возможно только при консолидации различных знаний, методов, приемов различных юридических и неюридических наук.

Медицинское право заимствует знания, приемы, методы, отдельные категории и положения из различных областей человеческого знания:

36 Поленина С.В. Взаимодействие системы права и системы законодательства в современной России // Государство и право. - 1999. - №9. - С. 7.

юридических наук (конституционного, гражданского, семейного, предпринимательского, административного, финансового, уголовного, гражданско-процессуального и уголовно-процессуального права и других);

медицинских наук (социальной медицины, организации здравоохранения, судебной медицины и судебной психиатрии, отдельных клинических дисциплин);

o гуманитарных наук (философии, экономики, политологии, истории, социологии, психологии);

o других.

Следовательно, масштабность, комплексность и значимость рассматриваемых общественных отношений, регулируемых нормами медицинского права, позволяют говорить о том, что оно может претендовать на звание самостоятельной отрасли права.

Процесс специализации является объективным результатом развития общественных отношений. Движение это, однако, как мы отмечали, неравномерно и противоречиво, но именно оно устраняет монизм в системе общественного развития, единообразие в структуре социальных отношений. Истоки правовой специализации кроются в общественном разделении труда, разграничении компетенции властных структур, усложнении социальных связей в системе "личность - общество - государство".

Цель специализации и выделения самостоятельной отрасли права - наиболее полно, с учетом специфики отношений, охватить особенности, новизну и динамику социальных преобразований в рассматриваемой сфере и отразить их качественное состояние. Полагаем, что изложенного достаточно, чтобы с различных позиций убедиться в "праве на жизнь" медицинского (здравоохранительного) права как самостоятельной отрасли права.