5. Объекты здравоохранительных правоотношений

Под термином "объект" понимается благо или общественный интерес, по поводу которого возникает, существует и развивается правовое отношение, то, на что направлены субъективные права и юридические обязанности.

Среди объектов выделяют: материальные блага - вещи и иное имущество; нематериальные блага - жизнь, здоровье, честь, достоинство личности, свобода, неприкосновенность и другие; культурные ценности и результаты труда; документы - паспорта, дипломы, протоколы и т.

Для уяснения объектов рассматриваемых правоотношений необходимо уяснить их существо.

Медицина - это система научных знаний и практической деятельности, целью которой является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека. Для выполнения этих задач медицина изучает строение и процессы жизнедеятельности организма в норме и патологии; факторы природной и социальной среды, влияющие на состояние здоровья; собственно болезни человека (причины, признаки, механизм возникновения и развития), а также возможности использования различных физических, химических, технических, биологических и иных факторов и устройств для предупреждения, обнаружения и лечения заболеваний.

Таким образом, медицина охватывает практически все стороны жизни человека, что превращает современную медицину в систему знаний об индивидуальной жизнедеятельности индивида, его здоровье и болезнях. Следовательно, основным объектом является жизнь и здоровье человека.

С основным объектом тесным образом связаны органы и ткани человека, причем, как во время жизни индивида, так и после его смерти, а также информация о здоровье человека, которая сообщается ему и/или сторонним пользователям.

Говоря о таких объектах, как жизнь и здоровье, нужно сказать несколько слов о том, что же это такое.

В философии понятие "жизнь" рассматривается в аристоте-лианских традициях одушевленной материи, пересекается с понятием бытия и носит ярко выраженный ценностный характер 3.

В естествознании преобладают структурно-функциональные определения жизни, когда она представляется как определенная форма организации материи.

3 Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. - Волгоград, 2001. - С. 3.

В медицине жизнь представлена как жизнь конкретного индивида, как период от рождения до смерти. Такой же подход преобладает и в юридической науке. Однако и здесь в последние десятилетия в связи с развитием новых биомедицинских технологий наметился ряд изменений. Активно исследуются такие понятия, как "жизнь организма" и "жизнь личности", "смерть мозга" и "смерть всего организма как целого", "жизнь как благо" и "жизнь как страдание", "количество жизни" и "качество жизни", "право на жизнь" и "право на достойную жизнь", "право на смерть" и эвтаназия, и ряд других.

Юридическая же наука пока только приступает к их решению. И здесь мы должны обратится как минимум к двум областям человеческого знания - к философской антропологии и к медицинским и биологическим наукам.

Следует также отметить, что различают здоровье индивидуума и здоровье населения (здоровье граждан, неопределенного круга лиц).

Здоровье населения в целом и здоровье групп людей (общественное здоровье) определяется комплексом показателей: рождаемостью, смертностью, заболеваемостью, уровнем физического и психического развития людей, средней продолжительностью жизни и другими. На него также влияют биологические, природные и социальные факторы. Здоровье населения в большей мере зависит от социальных условий жизни людей: величины заработной платы, условий труда, жилищных условий, структуры питания, образа жизни, санитарно-эпидемиологического состояния местности и т.

В юриспруденции вообще, а также в гражданском и уголовном процессе наиболее часто оперируют данными о состоянии здоровья индивидуума, реже - данными о здоровье населения (например, иски о защите прав неопределенного состава лиц) 4.

В то же время, несмотря на предпринимаемые попытки, общепринятой и устраивающей большинство ученых трактовки понятий здоровья и болезни нет. Причина этого заключается в исключительной сложности этих явлений, значимые стороны которых трудно выразить четко и однозначно. Часто просто "скатываются" к прямому противопоставлению "здоровья" и "болезни" (плохого здоровья).

Осокина Г.Л. Иск (теория и практика). - М., 2000. - С. 90.

В последние десятилетия появился ряд интересных работ и исследований, касающихся качества жизни. Согласно рекомендации ВОЗ, качество жизни определяется как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте его культуры и системы ценностей с целями данного индивида, его планами.

В.И. Петров и Н.Н. Седова предлагают следующее определение исследуемого понятия: "качество жизни есть адекватность психосоматического состояния индивида его социальному статусу" 5.

В этом определении учитываются все три структурных уровня личности - биологический, психический, социальный.

Таким образом, качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, становится интегральным показателем, позволяющим оценивать его компоненты и "объективизировать" уровень здоровья.

Наиболее существенными из них являются: удовлетворенность степенью физического, психологического, социального благополучия.

5 Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. - Волгоград, 2001. - С. 41.

Используя понятие "качество жизни", можно объективизировать и процедуру оценки вреда, причиненного здоровью, что имеет существенное значение для гражданского и уголовного судопроизводства. В связи с этим, становится определенней и основная конечная цель любого медицинского вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких взаимосвязанных задач, например, восстановление функции путем пересадки органа, устранение боли путем удаления очага (ампутация, резекция, вскрытие и проч.).

Органы и ткани человека как объект медицинской деятельности.

К проблеме пересадки органов и тканей приковано внимание ученых самых разных направлений. Не будет преувеличением сказать, что трансплантология - важнейшая социальная проблема.

Трансплантология как наука, как сфера теоретических и экспериментальных разработок, как практическая дисциплина сравнительно молода и насчитывает около 150 лет.

Трансплантология в своем развитии прошла целый ряд этапов: эмпирический; экспериментальный; клинический. Если эмпирический и, отчасти, экспериментальный этапы развития трансплантологии могли существовать относительно автономно и не регулироваться посредством правовых норм, то клинический этап развития трансплантологии был немыслим без появления правовых норм, которые бы урегулировали возникающие правоотношения.

Архивные документы свидетельствуют о том, что 1 2 мая 1951 г. заведующий хирургическим отделением Института им. Н.В. Склифосовского П.И. Андросов и врач В.Ф. Гудов написали заявление министру здравоохранения СССР Е.И. Смирнову следующего содержания: "Просим Вашего разрешения на перенесение опытов в клиническую практику по пересадке отдельных органов... от трупов к больным. Накопившийся опыт по приживлению отдельных органов на животных, а также ряд операций в области пластической хирургии позволяют перенести эксперименты из лабораторной практики в клинику" 6.

Стали появляться приказы министра здравоохранения СССР, посвященные различным вопросам пересадки органов и тканей человека. Так, Приказом №88 от 16.02.54 г. "узаконивалась" практика пересадки роговицы окулистами. Приказ №№228 от 06.05.59 г.

предусматривал расширение работ по консервации и пересадке органов и тканей 7.

Первые успешные пересадки почки были сделаны человеку в пятидесятые годы двадцатого века, а в начале шестидесятых годов - печени (T.

С началом клинического этапа в трансплантологии возникающие проблемы сразу же стали предметом широкого обсуждения юристов, философов, социологов, врачей и других заинтересованных специалистов.

Важное значение имели выступления по этому поводу хирургов Б. В. Петровского и В. В. Коновалова, судебных медиков М.И. Авдеева и А.П. Громова, юристов М.Д. Шаргородского и И.И. Горелика, других ученых.

Возникающий комплекс проблем, требующих решения и урегулирования посредством правовых норм, возник не случайно. К настоящему времени накоплен практический опыт, и в эксперименте осуществляется пересадка не только "привычных" органов и тканей, но и конечностей, и даже головного мозга, что вызывает необходимость обсуждения и решения вопросов "дозволенности" в трансплантологии.

При аутотрансплантации, т.е. пересадке органов и тканей в пределах организма одного человека, каких-либо спорных правовых, этических, деонтологических проблем не возникает. Необходимо только определиться с медицинскими критериями к данной операции (относительные или абсолютные показания). Иное положение возникает при аллотрансплантации (пересадке органа или ткани от одного человека другому), ксенотрансплантации (пересадке органов или тканей человеку от животных), эксплантации (вживлению трансплантатов из искусственных материалов).

Прежде всего, ряд указанных проблем связан непосредственно с больным человеком, которого подвергают рискованной операции.

Такого рода операции являются крайне сложными и чреватыми различными осложнениями. Согласие больного на подобную операцию требует от него определенной силы воли. Надо также иметь в виду, что согласие на данную операцию зачастую дается от безысходности.

При трансплантации органов и тканей в клинике используются, в основном, органы и ткани погибших людей.

Собрание законов и распоряжений. - М., 1937. - С. 274. ЦГАОР, ф. 8009, оп. 2, ед. хр. 201. - С. 3.

Обозначенные проблемы решались и решаются в разные периоды исторического развития и в разных странах по-разному. Первым законодательным актом в Советском Союзе по рассматриваемым аспектам было Постановление Совнаркома СССР от 15.09.37 г. "О порядке проведения медицинских операций". В этом Постановлении было, в частности, записано, что Народному комиссариату здравоохранения СССР предоставлено право ".. .издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговицы глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов..." 8. На основании этого законодательного акта была разработана Инструкция Наркомздрава СССР от 01.12.37 г. "Об использовании глаз умерших людей для операции пересадки роговицы слепым" 9.

В этом документе обращают на себя внимание два важных положения:

отсутствие необходимости предварительного разрешения родственников умершего на изъятие глазного яблока;

изъятие глаза допускалось не ранее чем через два часа после наступления смерти.

В дальнейшем Министерством здравоохранения СССР издавались по этим вопросам приказы, регламентирующие различные аспекты пересадки трупных органов и тканей. Так, приказ от 2.08.66 г. №600 устанавливал, что "... пересадка органов (почки, печени и др.) может производиться учреждениями здравоохранения . только с разрешения МЗ СССР. Разрешение на пересадку жизненно важных органов у человека . оформляется . приказами по Минздраву СССР на основании решения Президиума Ученого медицинского совета Минздрава СССР после заключения комиссии авторитетных экспертов в результате обследования работы в этих учреждениях" 10.

В 1977 г. Министерством здравоохранения СССР была утверждена "Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации".

Столь незначительное число правовых актов, регламентирующих данную сферу в СССР, было связано с тем, что, во-первых, советская медицина отставала на данном направлении от ведущих стран мира; во-вторых, в советском праве отсутствовал ряд правовых институтов и категорий, позволяющих надлежащим образом осуществлять защиту нарушенных прав и свобод человека и гражданина.

В настоящее время клинические успехи трансплантологии, работы по пересадке сердца, легких, печени, почек привели в ряде стран, включая Россию, к необходимости пересмотра медицинских и деонтологических принципов "клятвы Гиппократа". Представьте себе человека, который имеет тяжелое хроническое заболевание сердца (например, кардиомиопатия), влекущее смерть в ближайшее время. Единственный способ спасения - пересадка сердца. Однако для этого необходимо "живое" сердце, так как оживить сердце после его остановки практически невозможно. В связи с этим возникла и получила развитие мысль об идентификации биологической смерти не с моментом остановки сердца, а с развитием необратимых изменений в центральной нервной системе. В связи с этим во многих странах стали разрабатывать законы о смерти мозга. При решении проблемы пересадки органов и тканей, особенно применяя современные возможности реаниматологии и медицины в целом следует учитывать, что само подразделение смерти на клиническую и биологическую весьма условно.

В этой сложнейшей проблеме до сих пор много неясного и неизученного. Само понятие "смерть мозга", как и смерть других, жизненно важных органов, меняется на протяжении ряда лет. Да это и закономерно, так как медицинская наука постоянно развивается. Появляются новые подходы, методы и приемы.

Практика реаниматологии и ее достижения нередко убеждают в том, что врач далеко не всегда в состоянии точно определить прогноз заболевания и основных жизненных функций, включая деятельность головного мозга. Хорошо известны факты неожиданной реституции жизненно важных органов и систем. Редко, но все же встречаются в клинике случаи, когда состояние "потенциальных" доноров постепенно улучшалось. У них постепенно восстанавливались функции пораженных органов и систем, включая центральную нервную систему. Обсуждая проблему смерти мозга, лауреат Нобелевской премии профессор В. Форсманн описал такую картину: "В одной операционной врачи в напряжении склонились над больным, настолько тяжелым, что его сердце и легкие подключаются к аппарату "искусственное сердце - легкие". А в то же время в соседней операционной пребывает другая группа врачей. Врачи склоняются над своим молодым пациентом, который из последних сил пытается победить смерть. Медики ждут только одного: когда же, наконец, можно будет вскрыть это беззащитное тело и вытащить сердце, которое должно спасти кого-то другого." 11.

Некоторые врачи и психологи свидетельствуют, что в отдельных странах растет число пациентов, потерявших покой из-за боязни, что у них могут "что-нибудь вырезать".

В США согласно "Единому Акту об анатомическом даре", гражданин, пожелавший "передать" свои органы и ткани для трансплантации, заполняет донорскую карточку. На этой карточке должны быть подписи самого лица (дарителя) и двух свидетелей. Карточка обычно прикрепляется к водительским правам. Важно отметить, что мнение родственников покойного при наличии такой карточки значения не имеет. Если же у покойного донорской карточки нет, то на изъятие органов и(или) тканей человека требуется согласие родственников (законных представителей). Аналогичный правовой режим установлен и в ФРГ.

Отдавая должное экспериментаторам и клиницистам, работающим в столь трудной и деликатной сфере, следует отметить, что дальнейшее развитие трансплантологии немыслимо без создания четкого правового механизма, регулирующего отношения "врач-реципиент-донор".

В России в 1992 году был принят Закон РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека". Отметим его основные положения.

11 Белоусов О.С. Деонтология в медицине. Т.1. Общая деонтология / О.С. Белоусов, Н.П. Бочков, А.А. Бунятян; под ред. Б.В. Петровского, АМН СССР. - М., 1988. - С. 217.

Согласно Закону, трансплантация органов и(или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и(или) тканей допускается исключительно с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента.

Органы и(или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и(или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Операции по трансплантации органов и(или) тканей реципиентам производятся на основе медицинских показаний в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций.

Объектами трансплантации могут быть сердце, легкое, почка, печень, костный мозг и другие органы и(или) ткани, перечень которых определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Российской академией медицинских наук.

Действие настоящего Закона не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, включающие в себя репродуктивные ткани (яйцеклетку, сперму, яичники, яички или эмбрионы), а также на кровь и ее компоненты. Правовой режим оборота крови и ее компонентов регулируется Законом РФ от 9 июня 1993 г. №5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов".

Пересадка органов и(или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.

Порядок изъятия органов и(или) тканей у трупа для трансплантации урегулирован инструкцией о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов, утвержденной приказом Минздрава РФ. При этом установлена презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей. Согласно данной презумпции, установленной в статье 8 Закона, изъятие органов и(или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.

Органы и(или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. Перечень органов, разрешенных к изъятию у донора-трупа в стационарах учреждений здравоохранения РФ, утвержден приказом Минздрава РФ.

Несмотря на ряд положительных сторон данного акта, впервые урегулировавшего отношения по трансплантации органов и тканей, остается ряд нерешенных проблем. Так, отношения "реципиент-донор" выведены за рамки правового поля. Законодатель использовал метод "запрета": органы и ткани не могут быть объектом купли-продажи"; "недопустимость продажи органов и(или) тканей человека" и некоторые другие. Фактически существующие отношения выводятся, таким образом, в тень, становятся сферой интереса криминальных группировок. Предстоит еще урегулировать целый ряд теоретических и практических проблем, не получивших разрешения в настоящее время.

Во всем мире имеется большое количество больных, нуждающихся в пересадке жизненно важных органов. Практика свидетельствует о том, что спрос на органы и ткани для трансплантации превышает предложение, которое не может быть удовлетворено ни кадаверными органами и тканями, ни, тем более, органами и тканями живых лиц. Единственным выходом из этого положения является создание искусственных органов и тканей под "конкретного человека", что становится возможным в отдаленной перспективе. Однако и в этом случае возникает комплекс проблем, связанных с правовым режимом их оборота.

Согласно международно-правовым нормам, во всех без исключения случаях при создании и производстве трансгенных животных (а именно этот путь создания искусственных органов и тканей для человека представляется наиболее "технологичным", "доступным"), т. е. имеющих не свойственные данному виду гены, законодательство и экспертиза генетически измененных организмов должны быть тщательно отрегулированы, причем они должны проводиться на такой стадии, когда трансгенный организм еще неизвестен и не охарактеризован. Связаны такие ограничения с возможными и трудно предсказуемыми негативными последствиями для окружающей среды 12. Еще более сложной представляется проблема клонирования человека - создания биологического двойника из взрослой клетки организма-донора. Возникает комплекс проблем с установлением отцовства (материнства), имущественных прав клонированных людей и т. п. Эти проблемы также предстоит решать ученым и законодателю.

12 См. Кобяков Д.П. Правовые проблемы трансплантологии: Дис... канд. юрид. наук. - М., 2000.

Информация (медицинские данные) как объект правового регулирования. Общение медицинского персонала с пациентом (клиентом) начинается с их первой встречи, а иногда и раньше, при предварительном ознакомлении с медицинскими данными, содержащимися, как правило, в медицинской документации. В дальнейшем, соответствующая информация (медицинские данные) может жить "самостоятельной жизнью": использоваться лечащим врачом, заведующим отделением, студентами, медицинским сестрами, храниться в архиве в течение установленных сроков, запрашиваться и использоваться для своих целей компетентными органами и т.п.

Согласно словарю русского языка С.И. Ожегова, под словом "данные" понимают: "сведения, необходимые для какого-нибудь вывода, решения; свойства, способности, качества как условия или основания для чего-нибудь" 13. Под сведениями понимают знания, представления, "познания в какой-нибудь области" 14.

Данные - это информация, хранимая на каком-либо материальном носителе и имеющая отношение к идентифицированному субъекту.

Различают также понятие персональных данных. Анализ различных точек зрения по данному вопросу показывает, что это данные, состоящие из информации, связанной с индивидом, который может быть идентифицирован на основании этой информации. Персональные данные позволяют установить личность физического лица.

Под медицинскими данными понимают:

сведения о физическом и психическом здоровье физического лица (группы лиц);

сведения о наличии (отсутствии) заболевания;

причинах его возникновения; методах (способах) лечения;

прогнозе и исходе заболевания;

сведения об индивидуальных особенностях жизнедеятельности организма.

13 Ожегов С.И. Словарь русского языка: около 57000 слов / Под ред. чл .- кор. АН СССР Н.Ю. Шведовой. - 20-е изд. - М., 1989. - С. 123.

14 Там же. - С. 571.

Медицинские данные могут быть получены из различных источников: рассказа самого человека, его знакомых, лечащего врача, амбулаторной карточки из поликлиники, истории болезни и т. п. Иногда своеобразным источником информации о состоянии своего здоровья является сам человек, точнее - его внешний облик (например, отсутствие у человека конечности или ее части, следы термических и химических ожогов на открытых частях тела, выпадение волос при ряде заболеваний и тому подобное...). Наличие отдельных заболеваний легко распознается при более внимательном осмотре (например, увеличение щитовидной железы и экзофтальм (пучеглазие) практически со стопроцентной вероятностью свидетельствуют о наличии диффузного токсического зоба) 15. В то же время, некоторые внешние признаки (особенности) строения организма человека могут встречаться при различных заболеваниях. Так, ногти в виде "часовых стекол" и пальцы в виде "барабанных палочек" встречаются при хронических поражениях легких, врожденных пороках сердца, некоторых болезнях печени 16.

Таким образом, представляется возможным сделать вывод о том, что непосредственное восприятие и оценка медицинских данных затруднительны в силу целого ряда факторов.

Знание о состоянии здоровья человека, наличии (отсутствии) заболеваний, чаще является опосредованным; непосредственное восприятие и познание такого рода сведений затруднительно. Данная информация сосредотачивается в медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, в памяти лечащего врача, пациента, родственников и других лиц).

15 Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой. - М., 1991. - С. 117-118.

16 Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Под ред. Е.М. Тареева. - М., 1993. - С. 58.

В России для защиты интересов защиты информации медицинского характера, медицинских данных, традиционно действует институт медицинской (врачебной) тайны. Данный правовой институт будет нами рассмотрен подробно далее.