ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИБС
В настоящее время на фоне медикаментозного лечения широко используются хирургические методы: ангиопластика артерий сердца, аортокоронарное шунтирование, эндартерэкто- мия, аневризмэктомия, периаортальная нейрэктомия или плек- сэктомия, активно привлекаются лазеры.
Осложнения ангиопластики артерий сердца
Ангиопластика артерий сердца проводится с 1977 года. Представляет собой процедуру баллонной дилятации просвета стенозированной артерии с использованием катетера-проводника и дилятационного катетера. Пункция бедренной или плечевой артерии осуществляется под местной анестезией. Затем в артерию вводится introducer - специальная трубка с гемостати- ческим клапаном, он предотвращает травму артериальной стенки при смене катетеров. По проводнику в устье коронарной артерии устанавливается специальный проводниковый катетер. Он имеет специальную конструкцию стенки, обеспечивающую большой внутренний просвет и управляемость дистального отдела катетера, снабженного атравматичным рентгеноконтрастным концом. Внутрь катетера вводится тонкий проводник с очень мягким концом, который очень аккуратно проводится за зону стеноза, как можно более дистально. Затем по проводнику вводится баллонный катетер, имеющий рентгеноконтрастные метки, позволяющие точно позиционировать баллон в зоне стеноза. После того, как оператор убедится в правильном расположении баллона, с помощью специального устройства - шприца, снабженного манометром и фиксатором поршня, в баллон нагнетается контрастное вещество под давлением. Выбор диаметра баллона зависит от диаметра неповрежденного участка артерии максимально близко к зоне стеноза. Рабочее давление выбирается в зависимости от жесткости стеноза. Обычно выполняется несколько компрессий (2-3) длительностью от нескольких десятков секунд до нескольких минут.
Процедура считается успешной, если: 1) произошло ремоделирование артерии, и степень стеноза снизилась более чем на 20%, 2) произошло удаление бляшки.
Клинически должны исчезнуть приступы стенокардии.Положительный результат достигается у 90% больных в течение 6 месяцев, у 65 % - в течение 3 лет, особенно у лиц молодого возраста с непродолжительным анамнезом стенокардии. Относительным противопоказанием к процедуре являются кальциноз и поражение дистального русла артерий. Вероятность первичного успеха, осложнений ангиопластики и частота рестенозов зависят от характера стеноза.
Различают три группы стенозов (табл. 15).
КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY END AMERICAN HEART
ASSOCIATION
| Стеноз тина "А" | Стеноз типа "В" | Стеноз типа "С" |
| ожидаемый успех gt;85% | умеренный успех 60-85% | низкий успех lt;65% |
| низкий риск | умеренный риск | высокий риск |
| Дискретный (lt;10 мм длины) | Тубулярный (10-20 мм) | Диффузный (gt;20 мм) |
| Концентрический | Эксцентрический |
|
| Л е гкодоступ н ы й | Умеренная извитость про | Выраженная изви |
|
| ксимальною участка арте | тость проксимального |
|
| рии | участка артерии |
| Стеноз в сегменте с изгибом | Стеноз в сегменте с изгибом | Сильный изгиб стенози- |
| lt;45" | gt;45-90" | рованного сегмента gt;90" |
| Гладкий контур | Неровный контур |
|
| Отсутствие кальциноза | Умеренно выраженный кальциноз |
|
| Нетотальнаи окклюзия | Тотальная окклюзия lt;3 мес. | Тотальная окклюзия gt;3 месяцев |
| Не устье | Устьевая локализация |
|
| В стеноз не вовлечены круп | Бифуркационное поражение | Невозможность предо |
| ные ветви |
| хранить боковые ветви |
| Отсутствие тромба | Небольшое количество | Дегенеративные веноз |
|
| тромботических масс | ные шунты с рыхлыми стенозами |
На экспериментальных моделях и артериях больных было показано, что самым важным механизмом коронарной ангиопластики являются растрескивание, разрыв, раскалывание бляшки, распространяющееся от просвета артерии бляшки на различную глубину, но в пределах интимы, что увеличивает просвет сосуда. Лучший и более стойкий эффект ангиопластики наблюдается при возникновении локализованной трещины в пределах медии и образовании лоскутов интимы при более глубокой диссекции (трещинообразовании), что значительно увеличивает просвет артерии {табл. 16). Одновременно происходит растяжение непораженной стенки при наличии эксцентрического стеноза, что также является одним из механизмов ангиопластики, несмотря на возможное сокращение перерастянутого сегмента через несколько дней после процедуры при возвращении тонуса сосуда в этом месте. В случае концентрической фиброзной бляшки, при дилятации баллоном заведомо большего диаметра, может также происходить перерастяжение сегмента по всему периметру с минимальным растрескиванием. При значи-
| Ангиографические данные | Гистологические изменения |
| Зона дилятации с гладкими стенками |
|
| Теневидные внутрипросветные образования |
с формированием неровной поверхности |
| Локализованная диссекция (с интимальным лоскутом) |
с узкой, но распространенной диссекцией с образованием длинного лоскута из интимы и медии |
| Коронарная диссекция (обширная диссекция, антеградная диссекция) | - глубокая и распространенная трещина с анте- и/или ретроградной диссекцией медии |
| Экстравазация контраста в пределах артерии или с истечением в полость перикарда |
|
тельном кальцинозе последний может препятствовать продвижению проводника или баллона.
Следуя по пути наименьшего сопротивления, проводник может выйти из истинного просвета и продвигаться внутри податливой части бляшки, между слоями нормальной медии или даже под адвентицией. Как это на первый взгляд не парадоксально, но часто указанный путь проводника не приводит к катастрофическому кровотечению, а создает новый канал для тока крови.При возникновении значимой диссекции (трещины) артерии, а также после дилятации стенозов категории "В" и "С" рекомендуется выполнение стентирования артерии. Стент - специальный внутрисосудистый каркас, устанавливаемый в зоне пластики с целью прижатия отслоенных участков интимы, во избежание ремоделирования дилятируемого участка сосуда. Существует много разнообразных конструкций стентов. В целом же их подразделяют на проволочные и матричные. Первые - гибкие, их легче провести через извитые участки артерии, но они имеют меньшую радиальную устойчивость, поэтому более пригодны для использования в случаях диссекции. Матричные стенты - жесткие, более пригодны для установки в зоне дилятации проксимальных кальцинированных стенозов. Эти стенты фиксированы на баллоне в максимально сжатом состоянии и расправляются при компрессии баллона. Необходимое давление зависит от жесткости стента и рекомендуется фирмой-производителем. Так называемые саморасширяющиеся стенты в настоящее время редко применяются для имплантации в коронарные артерии.
Осложнения при баллонной ангиопластике и стентировании артерий подразделяются на:
- значительное расслоение и отслоение интимы коронарной артерии (2-3 %)
- тромбоз коронарной артерии (2-3 %)
- тромбоэмболия (0,06-1 %)
- спазм коронарной артерии (4-5 %)
- окклюзия коронарной артерии (2-6 %)
- кровотечение, гематома в зоне пластики (1-3%)
- разрыв сосуда (до 1 %)
- гемоперикард (до 1 %)
- ОИМ (3-6 %)
- фибрилляция желудочков (1-2%)
В преобладающем большинстве случаев материалом острой окклюзии является складка или завиток слишком большого лоскута интимы, который образуется при чрезмерном растрескивании и отслоении последней с перегораживанием просвета в виде клапана.
Кроме того, причиной окклюзии могут быть: тромбоз, как правило, сочетающийся с отслойкой и заворачиванием интимы (неокклюзирующий тромб можно увидеть в месте дилятации); спазм; быстрое сокращение перерастянутой свободной стенки артерии при эксцентрической бляшке (так называемый "гесоіі-синдром"); субинтимальное кровотечение, смещающее бляшку в просвет артерии. Дистальная тромбоэмболия при ангиопластике имеет небольшое клиническое значение, в то время, как ретроградная миграция тромба в проксимальном направлении может привести к расширению зоны поврежденного миокарда.Частота рестенозов при баллонной ангиопластике имеет большой разброс - от 17 до 47% случаев. Причиной рестенозов может быть либо дальнейшее прогрессирование атеросклероза с обнаружением бляшки в зоне пластики, либо усиленная пролиферация клеток интимы в ответ на повреждение (60%). В тоже время, в некоторых случаях, когда не находят каких-либо признаков активности и прогрессирования атеросклероза, пролиферации интимы в зоне рестеноза, последний объясняют "гесоіі- синдромом”.