§ 2. Классификация и судебно-медицинская характеристика транспортной травмы
Судебно-медицинская характеристика транспортной травмы отличается крайним разнообразием проявлений и показателей. Для систематизации показателей транспортной травмы из всего набора сведений по судебно-медицинской травматологии следует выделить только те, которые могут служить критериями для комплексного сопоставительного трасологического и судебно-медицинского анализа.
Такие признаки судебный медик выявляет в процессе первичного исследования трупа, если оно проводится своевременно и в достаточном объеме.Виды травмы, или виды травмирования. — в судебной медицине устоявшиеся понятия. Их представляют либо ограниченным количеством групп, либо детализируя. Так, при насильственной смерти выделяют повреждения твердыми тупыми предметами с ушибом и осаднением тела, сдавление между массивными предметами, сдавление сыпучими материалами, растяжение с отрывом частей тела, падение с высоты, сотрясение тела, закрытие дыхательных путей, утопление, странгуляцию шеи, воздействие факторов пожара или взрыва, огнестрельные повреждения, электротравму, повреждения режущими и колющими предметами и т. д.
Если при ДТП возникают множественные травмы, то судебный медик, изучающий каждое телесное повреждение в отдельности, может наблюдать многие из перечисленных видов травм. Так, в момент внезапного препятствия поступательному движению тела возникает его ушиб твердым тупым предметом. В процессе дальнейшего смещения тела его более свободные части (голова, нижние конечности) в условиях прижатия туловища, устремляясь в прежнем направлении, разрываются, а иногда и отрываются. В процессе инерционного продвижения пассажира через проем ветрового окна могут возникать резаные раны осколками стекла. В результате контакта выпавшего человека с мягким грунтом возникает сотрясение тела. При наезде колеса или в момент перевертывания автомобиля происходит сдавление тела. В условиях автомобильной катастрофы могут встречаться и нетипичные для ДТП виды травмирования.
Например, возникают падение с высоты, утопление и даже действие пламени (пожар в кабине грузового автомобиля). В условиях столкновения на большой скорости рефрижератора и цистерны с пропаном отмечалась травма водителя-сменщика в атмосфере взрыва. В другом случае столкновения двух грузовых автомобилей возник пожар с возгоранием груза. Среди обгоревших предметов обнаружен труп водителя со следами множественных пулевых ранений. Было заподозрено убийство с маскировкой ДТП. Однако в результате судебно-медицинской и баллистической экспертиз установили, что пули, поразившие человека, не имели следов от канала ствола оружия, т. е. не были выстрелены из огнестрельного оружия. В условиях ДТП в сочетании с пожаром имела место вторичная огнестрельная травма от воспламенения и детонации перевозимых боеприпасов.Итак, виды травмирования при ДТП могут быть самыми различными и относиться к определенным фазам взаимодействия TC с человеком. Разумеется, наибольшее значение имеют виды травмирования, встречающиеся постоянно, их характеристики хорошо известны в судебной медицине. Дифференцируются они следующим образом:
• типичные для ДТП виды травмирования (ушиб твердым тупым предметом и осаднение о шероховатую поверхность, растяжение с надрывами и отрывами частей тела, сотрясение тела, колото-резаные повреждения, сдавление тела между массивными предметами);
• виды травмирования, не типичные для ДТП, но встречающиеся относительно часто (падение с высоты, действие факторов пожара, утопление);
• нехарактерные для ДТП виды травмирования, встречающиеся как исключение в результате воздействия перевозимого груза (огнестрельные ранения, воздействие взрыва, отравление прижигающими ядами и др.).
В зависимости от выраженности травмы и вида травмирования телесные повреждения могут либо ограничиваться травмированием покровов тела (ссадины, кровоподтеки), либо представлять собой раны различной распространенности (раны мягких тканей, проникающие ранения, сочетание ранений различных областей тела, разрушение всего организма).
Вид повреждения рассматривается в связи с взаиморасположением TC и пострадавшего с учетом топографии телесных повреждений.Топография травмы позволяет судить о соответствии области повреждения тела расположению конкретных жестких конструкций TC и свидетельствует о положении тела. При этом необходимо с максимальной точностью представлять локализацию и распространенность повреждения как на поверхности тела, так и в глубине.
Рельеф травмирующего предмета обычно довольно четко отображается на кожных покровах. Когда это выступ определенной формы и ограниченных размеров, судить о нем по топографии повреждений несложно. Так, четкие следы травмирования оставляют ведущая поверхность колеса, выступ бампера, край фары, стойка кузова и т. и. Значительно сложнее оценить топографию телесных повреждений, возникших при контакте с обширной, сложной по рельефу частью ТС. Следует учитывать, что рельеф TC как снаружи, так и внутри кузова многообразен, C телом могут контактировать обширные вогнутые поверхности (угол кузова). Если расстояние между отдельными смежными телесными повреждениями оказывается сходным с расстоянием между несколькими выступами жестких конструкций, это указывает на общность топографии отдельных повреждений и на взаимопринадлежность ряда повреждений выступам на автомобиле. Подобные топографические соотношения мест отдельных ушибов тела и неровностей рельефа на TC наблюдаются при ударе углом кузова грузового автомобиля по пешеходу, находившемуся в вертикальном положении. Множественные повреждения на различных частях тела возникают в результате удара тела о плоскость проезжей части. В таких случаях наблюдается определенная закономерность в топографии множественных повреждений — все они расположены по костным выступам тела.
При исследовании топографии повреждений нужно уделять внимание соответствию повреждений внутренних органов той или иной ране (ссадине) на коже. Если следы контактирования тела с источниками травмы возникают на различных, часто противоположных поверхностях туловища, например на спине и в области груди, не исключена ошибка при оценке связи повреждений внутренних органов с осаднением или раной на коже.
Избежать ошибки можно только путем тщательного послойного исследования каждого из этих повреждений. Уточняя положение раны либо ссадины, эксперт определяет расстояния таким образом: локализация повреждения отмечается по вертикали и горизонтали от конкретных костных выступов, затем измеряется расстояние между сходными повреждениями и, наконец, определяется расстояние от повреждения да подошв или до уровня седалищных бугров сидящего человека. Соответствующие цифры позволяют соотнести повреждения с конкретными жесткими конструкциями. Для представления о топографических соотношениях телесных повреждений C частями TC используются и данные следственного эксперимента. C этой целью лицо, сходное по своим антропометрическим данным с пострадавшим, помещается перед соответствующей частью неповрежденного. TC той же конструкции. Маркированные красителем выступы TC оставляют следы на спецодежде экспериментируемого, когда он сближается с его частями.Соответствие локализации телесных повреждений топографии жестких конструкций выявляется более четко при сопоставлении нескольких телесных повреждений с рядом повреждающих предметов. При этом всегда должна учитываться фазность травмирования.
Последовательность телесных повреждений. Проводя исследование множественной травмы при ДТП на основе многомерного анализа изолированных повреждений, судебный медик оценивает последовательность их возникновения. Значение установления ее заключается прежде всего в определении генетической взаимосвязи между отдельными повреждениями, а также в выявлении первичных повреждений, отражающих исходные состояния и реакции человека до момента основного контактирования TC с препятствиями.
Последовательность телесных повреждений определяется шестью основными показателями:
• снижением силы удара и степени выраженности повреждений в процессе взаимодействия TC с телом человека;
• соотношением исходного положения тела и измененной позы при последующем травмировании;
• сохраняемостью кровообращения и его нарушением как изменением одной из основных функций организма;
• исходным направлением повреждающего воздействия и его изменением при последующих травмах;
• ограничением распространения вторичного повреждения первичным;
• послойностью образования наложений.
Все перечисленные признаки последовательности повреждений характеризуют как травмы людей, так и деформации ТС, что дает возможность сопоставлять трасологические, автотехнические и судебно-медицинские данные. Общность признаков определения последовательности повреждений человека и TC приведена ниже:
| Степень выраженности ударного воздействия | Наибольшая выраженность первичных деформаций и травм |
| Положение TC и человека в нем | Исходное положение TC на колесах и первичная: поза сидящего человека (по отметкам деформаций и травмирования) |
| Следы исходной функции | Заклинивание рычажных устройств в рабочем, положении, отпечаток индикаторной стрелки на циферблате, выраженность кровоизлияний как исходного состояния кровообращения |
| Признаки направления движения | Локализация первичных деформаций и травм на поверхностях, обращенных в сторону преграды движению, деформации и травмы по направлению инерционного смещения |
| Ограничение распространения вторичного повреждения первичным | Ограничение трещины (в металле, на костях) ранее возникшим повреждением, невозможность, внедрения повреждающего предмета вслед за его деструкцией |
| Послойность включений и наложений | Наслоение на теле и его прокладках мелких: частиц, отторгшихся первично (покрытия предметов, интерьера) или вторично (частицы внешнего покрытия ТС, песчинки, дорожная пыль) |
Выраженность травмы. Степень выраженности телесного повреждения учитывается постоянно и соответствует силе действия на человека повреждающего предмета. Представление о выраженности травмы позволяет установить соответствие степени травмирования характеристикам движения TC и оценить отдаление поврежденной части тела от линии основного удара.
Выраженность травмы отражает степень противодействия человеческого организма повреждающему фактору в зависимости от той или иной силы удара. Так, при незначительной выраженности травмы травмирующий эффект проявляется лишь на месте контактирования. При этом в излившейся крови, в форме отломков костей, в скоплении тканевой жидкости и расширении сосудов с приливом крови закладываются основы последующего заживления повреждения. Когда же сила удара достигает значительно больших величин, травмирующий эффект распространяется на окружающие ткани, а организм в целом реагирует на травму общей реакцией коллапса, шока, обеспечивая прилив крови к жизненно важным органам.
При ДТП возникают соударения человека с частью TC (на ограниченной площади), когда сила удара составляет чрезвычайно большие величины. В таких условиях эффект травмирования столь значителен, что он распространяется на смежные части тела, а организм в целом не в состоянии проявить защитные реакции. Вовлеченные в травму ткани взаимно повреждают друг друга, органы с обильным содержанием жидкости (сердце, магистральные сосуды, вещество мозга, селезенка) разрушаются полностью в результате гидродинамического эффекта. Такова максимальная выраженность травмы. Необходимо учитывать, что сопротивляемость человеческого организма повреждающему воздействию обеспечивается как гидравлическими системами организма, функционирующими благодаря притоку и оттоку крови, так и прочностными свойствами тканевых комплексов. Определенную роль при этом играет и нервно- мышечное напряжение.
Итак, по степени выраженности телесные повреждения целесообразно подразделить на 3 группы: незначительной выраженности (местная реакция кровообращения и ограниченность деструктивных изменений зоной контактирования), средней выраженности (общая сосудистая реакция шока, коллапса или выраженной кровопотери, распространение повреждения на ткани и части тела по соседству с зоной контактирования), максимальной выраженности (отсутствие сосудистой реакции, разрушение тканевых комплексов, целых органов и частей тела при отчетливо проявляющемся гидравлическом эффекте). Как при автотехнической оценке силы удара, так и при судебно-медицинском определении степени выраженности учитываются возможности смягчения удара (демпфирование) вследствие сжатия частей тела, его смещения и растяжения эластичных тканей. Оценивая силу удара и степень выраженности повреждения, приходится принимать во внимание удельное давление на участке контактирования, когда пропорционально уменьшению размера площади соударения возрастают удельное давление и степень выраженности травмы при той же силе удара.
В процессе выполнения комплексных экспертиз степень выраженности травмы оценивалась судебным медиком в сопоставлении с расчетными автотехническими характеристиками силы удара. В результате таких сопоставлений составлена характеристика телесных повреждений по выраженности травмы с полуколичественной оценкой силы удара:
| Незначительная выраженность травмы — сила удара превышает массу тела в несколько раз | Средняя выраженность травмы — сила удара превышает массу тела в десятки раз | Максимальная выраженность травмы — сила удара превышает массу тела в сотни раз |
| Ушиб мягких тканей ограничен зоной контактирования (в пределах стенок и дна раны) | Распространение ушиба и тканевой деструкции на соседние ткани и части тела | Распространение ушиба и деструкции ткани на значительную часть тела |
| Ушибы и надрывы связок суставов, переломы хрупких костных структур. Заостренные края костных отломков | Разрывы суставов. Отрывы эпифизов. Ровные края костных отломков. Клиновидные отломки на стороне источника травмы | Разрушение обширных костных образований. Раздробление смежных эпиметафизов трубчатых костей |
| Незначительные подсерозные кровоизлияния и ограниченные повреждения органов от внедрения повреждающего предмета | Обширные кровоизлияния под серозным покровом. Разрывы полых и паренхиматозных органов | Отрывы и разрушение органов. Повреждения по типу гидродинамического эффекта |
| Ограниченные гематомы тканей головы и единичные небольшие трещины костей черепа | Импрессионные и компрессионные переломы черепа с повреждением вещества мозга. Встречается противоударный эффект | Г идро динамическое разрушение черепа с отсутствием в нем вещества головного мозга |
| Местная реакция кровообращения на границе зоны травмирования | Анемичность кожного покрова и переполнение кровью сосудов спланхической области. Встречаются пятна Минакова | Отсутствие реакции кровообращения. Отсутствие крови в магистральных сосудах (венах) за счет гидродинамики |
Эксперту-автотехнику известно, что основное контактирование TCc преградой определяется наибольшей силой удара и при последующих соударениях -по мере снижения скорости движения и гашения энергии сила соударений будет ослабевать, соответственно будет снижаться и степень выраженности травмирования.
Итак, при множественной травме степень выраженности отдельных телесных повреждений приобретает роль диагностического критерия в оценке чередования травм и генеза травмирования в целом.
Определение направления повреждающего воздействия и позы пострадавшего. Изучая любую травму, судебно-медицинский эксперт устанавливает направление травмирования. При ДТП определение направления повреждения требует значительного внимания и производится с учетом прямых и косвенных признаков. К прямым признакам направления воздействия повреждающего предмета относятся:
• внедрение в одежду и тело частиц с поверхности повреждающего предмета;
• сжатие слоев одежды и сдавление кожного покрова;
• статические следы на одежде, обуви и кожных покровах;
• динамические следы и трассы скольжения;
• занесение в раневой канал инородной частицы;
• перемещение в раневом канале костных отломков;
• взаимное смещение поврежденных тканей;
• локализация повреждения покровов и положение раневого канала относительно поперечной и продольной осей тела;
• особенности костных переломов по линии повреждающего воздействия.
Косвенными признаками направления повреждения являются:
• разрывы одежды и покровов тела по механизму растяжения;
• отрывы эпифизов трубчатых костей;
• повреждения шейного отдела позвоночника по типу «хлыста» или «кивка»;
• компрессия различных костных структур;
• топография разрывов органов и тканей;
• повреждения от противоудара.
Направление травмирования указывает на взаимное расположение источника травмы и пострадавшего. Тем самым признаки направления травмирования являются и признаками оценки позы. На положение тела может указывать, кроме того, топографическое соотношение тела с предметами в зоне травмирования, а также соотношение отдельных частей тела.
Положение человека с учетом предметов в зоне травмирования может быть установлено:
• топографическим соотношением нескольких телесных повреждений и определенных частей ТС;
• наличием обрывков одежды и обуви в деформированных жестких конструкциях;
• по частицам кожного покрова на выступающих частях жестких конструкций;
• по направлению брызг крови на окружающих предметах.
Поза человека определяется по взаиморасположению отдельных частей его тела рядом признаков:
• «выпрямлением» прерванных раневых каналов и поврежденных частей одежды, смежных друг с другом;
• совмещением соответствующих друг другу повреждений на одежде и теле;
• отображением на покровах тела складок одежды как свидетельство определенного динамичного положения тела;
• сходством следов от повреждающего предмета на отдаленных друг от друга частях тела, указывающим на их сближение в момент травмирования.
Определяя направление травмирования и оценивая позу человека при различных телесных повреждениях, эксперт получает данные для суждения об исходном положении тела пострадавшего, его изменении в результате контактирования и дополнительного травмирования.
Классификация признаков транспортной травмы. В судебно-медицинской литературе телесные повреждения при транспортном травмировании подразделяются на характерные, типичные и специфические для их возникновения при наезде на пешехода или внутри салона автомобиля. Авторы такой классификации обращают внимание на характерность, типичность либо специфичность повреждения для пешехода, водителя или 'пассажира при определенных условиях ДТП (столкновение TC с неподвижным предметом либо лобовое столкновение ТС). Указание на типичность или специфичность травмы помогает экспертам уточнить особенности травмы и сопоставить полученные данные с известными условиями ДТП. При проведении первичного исследования, когда не известны многие обстоятельства происшествия, классификация признаков травмы должна охватывать только те показатели, которыми располагает эксперт. Так, судебный медик или трасолог, обнаружив сходство следов на обуви пострадавшего с рельефом педали, не может возводить такой «характерный» признак в доказательство принадлежности ботинка водителю, пока он не получит достоверную информацию по автотехническим расчетам, что при ударе ноги водителя сближались с накладками педалей.
Для каждого из повреждений отдельной фазы ДТП приводятся сведения, отражающие вид травмирования, его локализацию, последовательность травм, степень выраженности повреждений, направление травмирования и признаки .положения тела.
Приведенные признаки транспортной травмы отражают множественность телесных повреждений как ведущую особенность ДТП. Не являются исключением случаи, когда несколько телесных повреждений возникает на смежных друг с другом частях тела. Это затрудняет разграничение отдельных повреждений и представление об их взаимосвязи в общем механизме травмирования. Такая задача обеспечивается системой изучения травм и связанных с ними функциональных изменений в организме в форме выявления генетических связей и построения судебно-медицинского диагноза.
В судебно-медицинском диагнозе при транспортной травме все телесные повреждения учитываются в генетической связи друг с другом и сводятся в 3 группы: группа телесных повреждений, непосредственно предшествовавших основной травме, группа основной травмы и группа последствий основной травмы, включающая дополнительные повреждения. Вслед за выделением и обоснованием этих трех групп повреждений в конце диагноза указывается причина смерти. Деление множественной транспортной травмы на непосредственно предшествовавшую, основную и дополнительную — обычное для каждого врача построение медицинского диагноза в строгой последовательности травмирующих или болезненных явлений. В то же время это деление соответствует представлению экспертов-автотехников о трехфазности процессов взаимодействия TC и человека.
Повреждения, непосредственно предшествовавшие основной травме, отражают процесс сближения человека с TC (травмы от падения перед наездом, от столкновения с предметами на местности при выпрыгивании из TC и до попадания под колесо, травмы внутри кузова при резком торможении или при заносе до столкновения TC с преградой). Предшествовавшие повреждения, являясь первичными, сопровождаются кровоизлияниями в травмированных тканях, а при наличии ран — кровотечением. Значительность следов кровотечения зависит как от характера травмы, так и от времени до возникновения основной травмы, когда кровообращение резко нарушается и кровотечение прекращается. Другая особенность предшествовавших травм — слабая их выраженность, когда тело сближается с источником травмирования без резкого удара и обычно под острым углом, как бы проскальзывая.
Основная травма возникает в процессе контактирования с частью ТС, когда человек испытывает на себе наибольшую силу ударного воздействия. Человек и TC становятся препятствиями продвижению каждого из них. Поэтому степень выраженности повреждений здесь значительная, как результат наибольшей силы удара. Основная травма также сопровождается кровоизлияниями в местах контактирования, поскольку к моменту возникновения основной травмы значительного нарушения кровообращения не происходит. В то же время само основное травмирование может не быть причиной обильного и длительного кровотечения, поскольку повреждаются основные сосудистые магистрали, нарушается управление организованным кровообращением. Поэтому если в зоне контактирования кровоизлияния выявляются постоянно, 54
то в местах дальнейшего распространения травмы они могут отсутствовать. Основная травма бывает единичной (разрушение головы), но чаще она сочетается с травмами, охватывающими различные части тела[1].
Дополнительные повреждения — следствие смещения тела человека вслед за контактированием. При этом значительная часть энергии взаимодействия TC с телом человека уже погашена, снижена сила ударов и степень выраженности дополнительных повреждений незначительна. В тех случаях, когда основная травма сопровождается резким нарушением кровообращения, при дополнительных повреждениях кровоизлияния не могут носить выраженный характер, часто они отсутствуют полностью. В отличие от предшествовавших повреждений и основной травмы дополнительные повреждения не могут характеризовать определенную активную позу человека или целенаправленные двигательные реакции. Как правило, в результате основной травмы наступает потеря сознания, и в дальнейшем тело человека изменяет свое положение исключительно под действием физических факторов (смещение центра тяжести, действие инерционной силы).
Судебно-медицинский диагноз при транспортной травме излагается с учетом причинно- следственной связи между тремя группами повреждений. Если для патологоанатома сопутствующие явления не всегда связаны с основным заболеванием, то при ДТП непосредственно предшествовавшие травмы отражают аварийную обстановку и оказывают прямое влияние на основную травму. Так, локализация основной травмы, возникшей при перевертывании ТС, связана с предшествовавшим смещением пассажира в процессе заноса ТС, дополнительное осаднение покровов о дорожное покрытие возникает в условиях неполного гашения скорости поступательного движения вслед за основной травмой и т. д.
Заключительная часть диагноза — причина смерти — отражает исход взаимодействия TC с человеком при ДТП. Причина смерти рассматривается как патологический финал основной травмы и может быть самой различной: разрушение жизненно важного органа, острая или длительная кровопотеря, механическая асфиксия, травматический шок, воздушная, реже жировая и костно-мозговая, эмболия и пр. Нередко причина смерти носит комплексный характер: шок + кровопотеря; кровопотеря + алкогольная интоксикация и т. д.
Рис. 2.1. Сопоставление структуры судебно-медицинского диагноза и механизма взаимодействия TC с телом человека при ДТП
На рис. 2.1 сопоставлены структуры судебно-медицинского диагноза и механизма взаимодействия TC с человеком. На основе этого соответствия становится возможным сопоставить показатели механизма взаимодействия TC с человеком с данными развернутого судебно-медицинского диагноза. Такой сопоставительный анализ является информативным, поскольку он многомерен и включает все (приведенные выше сведения.
Если в процессе такого сопоставления автотехнические данные по аналогичным ситуациям совпадают с судебно-медицинскими показателями для конкретного случая по всем трем этапам анализа, то соответствие расчетного моделирования условиям травмирования участника происшествия можно считать доказанным.
В судебно-медицинском диагнозе, завершившем первичное исследование, благодаря генетической последовательности учтенных изменений заложена основа экспертной оценки последовательности возникших повреждений. Это обеспечивает правильность выводов экспертов на последующих этапах производства экспертизы.