Личностные расстройства: семейный генез, структура личности, психотерапевтические подходы.

Расстройства личности (РЛ) – длительные (часто всю жизнь) стойкие нарушения хар-ра, поведения, проявляющиеся во всех сферах жизни ч-ка. Выделяют: шизоидное ЛР, шизотипальное, параноидное, пограничное нарцисическое, гистрионное, антисоциальное, депрессивное, обсессивно–компульсивное, зависимое, садистическое.

1. Шизоидные и шизотипальные личности. Отличие от больных шизо-ей: у Ш всегда уровень личностной организации + психотическое. У ШЛ – пограничное ? может обладать и защитами высокого уровня, иметь сохранную идентичность и ШЛ.

У шизоидного – ведущая черта стремление к самоизоляции, аутизация, эмоц-я холодность. Шизотипическое – эксцентричность и странность поведения (ясновидение, странные таланты). Обычно концентрируются там, где парапсихологические феномены. Шизоидные никогда туда не пойдут. При этом основной набор л-х черт одинаков:

1) Отсутствие близких друзей.

2) От-е честолюбия, равнодушие к похвале.

3) Эмоц-я холодность.

4)Чрезмерная тревожность в ситуациях общения.

Типичный аффект – страх, ощущение собственной уязвимости, страх «поглощения». Не вступают в близкие отношения т.к. боятся в них раствориться. Пропасть.

Особенности- пренебрежение (равнодушие) социальными нормами (не понимают зачем это нужно). ШЛ не будет здороваться с тем, кто ему не нравится, не будет вести светской болтовни, если ему не интересно? нарушение социальной адаптации. ШЛ не лицемерят, не бывают вежливы в глаза и негативно относиться за глаза. Скорее они либо не будут общаться с неприятным ч-ком, либо выскажут ему свое мнение о нем. Отсюда они воспринимаются как скрыто –агрессивные. Они относятся с иронией к нашей приспособляемости.

ШЛ могут быть заботливыми, но всегда держат дистанцию. Им интересны занятия психотерапией – можно заботится на дистанции.

В детстве гиперчувствительны, не переносят громких звуков, яркий свет. Быстрая утомляемость, невысокая работоспособность часто соматические заб-я. В семье, близком окружении – предстают как очень мягкие, кроткие люди. ? слишком много защитных мех-ов. Не допускают выражения чувств ? основной конфликт – поиск привязанности и страх привязанности из-за страха погощения. Сложность отношений с близкими?дисфункция секс-ых отношений. Жалуются обычно не они, а партнеры (механистичность, холодность, бесчувствие), однако сами ШЛ чувствуют все.

Этиология: генная предрасположенность + поведение матери – либо тревожно-опекающее (не дает играть самому, заниматься собой), часто не молодой ШЛ пациент и пожилая мать – вместе. Либо поведение матери дистантное – не подпускающая к себе мать. Отсюда возможна фиксация на стадии расщепление (теория объектных отношений – образ хорошей и плохой матери не интегрируется, все и дальше воспринимается в черно – белом свете).

Психотерапия – сложно узнать что испытывает пациент. Необходима чтобы ШЛ чувствовала безопасность в общении с Ψ. Если вести себя как мать – возможны психотические срывы. Позиция- последовательного невмешательства пока ШЛ не покажет границ. Нельзя давить – очень ранимы и уязвимы. Необходима доброжелательность, поддержка слушателя. Важно оценить степень болезни – если перешло в шиз-ю – требуется психиатр.

2. Параноидное ЛР. Недоверчивость, приписывание окружающим злых намерений. Безосновательная подозрительность, хронические сомнения в лояльности, надежности окружающих; не желание доверять другим, поиски скрытого смысла в поступках, высказываниях окр., недоброжелательность к окр., не способность прощать обиды, неуважение; ложное убеждение , что ему кто-то угрожает и агрессивная р-я на это. Необоснованные сомнения в верности, отсутствие чувства юмора, сочетающееся с недоверием и подозрит-ю; все основано на проекции. Паранойя – идеальная проекция.

Комплекс переживаний: агрессия, недоброжелательность к окружающим, чтобы от него избавиться – проецируется на других, их воспринимают как угрожающих.

Самоощущения ПЛ: колебания м\у двумя неравнозначными структурами Я –всемогущий, торжествующий (образ), Я – униженный, презираемый. Отсюда приписывание себе уникальной значимости. Если все думают какой я плохой ? все думают обо мне. Если против меня не будет заговоров ? я ничтожество, никому не нужен.

Этиология: 1.семейные отношения, где реб-к объект злой критики и насмешек (на реб., проецируют свою агрессию, козел отпущения). 2.мать переживающая интенсивную тревогу. Гипертревожная мать либо отрицает проблему ре-ка (боится увидеть), либо воспринимает ее катастрофически ? реб-к начинает воспринимать себя как очень опасное существо. Все что я приношу матери- катастрофа ? я опасный ? это из себя надо удолять.

3.Нарциссическое расстройство. Я сконцентрировано на ↑ собственной ценности за счет ↓ других. Грандиозное ощущение собственного Я, поглощенность фантазиями об успехе, убежденность в своей уникальности, потребность в восхищении, чувство своей избранности, эксплуатация окружающих, отсутствие эмпатии, зависть, высокомерие и надменность. (5 признаков – диагноз). Главная тема – Я сам, остальные темы утрачивают значимоть. Только о себе и только в превосходящей форме. Не терпимость к критике, агрессивные реакции. Требуется аудитория. Центральный аффект – зависть, или испытывают сами, или приписывают другим по отношению к ним (проекция собственной зависти).

Основные переживания – наличие расщепления на Я- грандиозного, надменного, высокомерного и Я уязвимого, слабого, ничтожного, плохого, никуда не годного (скрываемая сторона). ? задача не показать ничтожную половинку, предпринять что угодно, чтобы не почувствовать себя таковым.

Защитные мех-мы : разнесение по полюсам- либо все, либо ничего; обесценивание – идеализация.

Этиология: ключевой м-т – восприятие собственного ребенка, как нарциссическое расширение самого себя (матери реб-к важен как продолжение себя, несет какую-то функцию(школы для одаренных)). Родители НР воспринимают реб, как нечто, к-е должно доказать им свою ценность. (условное приятие)? реб-к понимает: любовь надо зарабатывать. Если реб-к неталантлив, устал и т.д. – родители его отвергают. Реб., понимает, чтобы быть принятым необходимо демонстрировать собственное совершенство. Чем больше реб., достигает, тем больше радуются родит-ли, если не достигает – разочарование (не выбран, не достиг…) . наличие в семье все время ситуации оценивания. В обычной ситуации: этот конкретный поступок плохой. Родит-ли НЛ расширяют это до момента общей плохости реб-ка. Возможна не прямая речь, а трансляция разочарования родителей ? реб-к чувствует себя плохим, а за что не знает .

Психотерапия: смутно ощущают, что с ними что-то не так. Приходят без конкретного запроса. Приводит смутное чувство. Далее встречают нового ч-ка ? отъигрывают свой сценарий. Терапия трудна из-зи обесценивания, отсутствие благодарности + присутствие зависти. Либо личность Ψ обесценивается, либо Ψ становится объектом зависти.

4. Гистрионное ЛР (истерическое). Диагностические категории: ощущение дискомфорта, если не в центре внимания, обилие сексуального обаяния в отношениях с другими (постоянная эротизация отношений, флирт, кокетство, эротич., игра). Лабильность и поверхностность эмоций (легкая изменяемость от слез к смеху, легко эмоции переходят друг в друга). Использование собственной внешности для привлечения внимания, выразительный но не точный стиль речи (говорит всем внешним видом, что сказал – не понятно). Драматизация в выражениях эмоций. Повышенная внушаемость, открытость любому влиянию. Понимание межличностных отношений, как более интимных чем есть на самом деле. Базовое переживание – ревность (семья, работа, дружба…)

защитные м-мы: Контрфобия (специфич-й) – чего боюсь- туда и лезу.

межличностные отношения: всегда поиск и ожидание сильного мужчины, к-й скоро придет, и все будет хорошо + защитные мех-мы идеализации будущего. Типичные мифы: идеализация прошлого, был человек, его очень любили, разбился на машине. Жду кого-то из командировки, тюрьмы и т.д. объект идеализируется пока не попал в поле зрения. Неудовлетворенность в секс-ых отношениях в силу стыда к своему телу, превосходства муж. Частые жалобы на боль, аноргазмию, вагинизм. Связано с тем, что они в следствие расщепления объектных отношения не способны к зрелым отношениям – нельзя получить удовлетворение с тем, кого боишься. М.б. секс-но неразборчивы из желания заполучить муж-ю силу. Когда мож-на принимает авансы за чистую монету, жен-на боится отказать т.к. боится муж силы. Утром стыд?глубинное неудовлетворение.

Этиология: 1.специфические отношения в семье – истории про неодинаковую ценность муж и жен пола. Когда маленькая девочка осознает, что предпочитают брата ? развитие ревности.(часто пациенты имеют братьев, сестер.) 2. Если родители хотели мальчика, а родилась девочка. 3. Когда в семье изначально разные отношения к муж и жен. Если девочке обращают внимание только на ее инфантильные черты, никогда не оценят выше, с другой стороны, ее братьям могут демонстрировать, что нельзя вести сея как дев-ка ? она не правильно себя ведет. 4. вхождение в Эдипова фазу: в норме отец замечает, как его дочь хороша. Это не этор чувство, но накладывает отпечаток. У ГР отец в этом плане отвергает дев. Она ему не интересна. В этом же возрасте дев понимает, что красота, женственность обладает некоей властью над муж 9с одной стороны ее женств, отвергается, с другой – власть).

5. Антисоциальное ЛР(психопат, психопатия, социопат). Не способность соблюдать принятые в обществе нормы, нарушает их только потому, что это закон. Склонность ко лжи, стремление получить от этого выгоду. Крайняя импульсивность поступков, не способность к планированию ? всегда легко провоцируются на «слабо». Раздражительны и агрессивны, безрассудное игнорирование личной безопасности и безопасности окружающих. Безответственное отношение к своим обязанностям. Неспособность к сочувствию, равнодушие к интересам окруж-их. Может находить оправдание в рационалистическом подходе (я его побил, но он сам был виноват). (3 признака – диагноз).

Главный аффект – власть (импульсивная, анархическая) главная цель – всех «сделать». Нет удовольствия в мучениях других. Задача напугать, потрясти, продемонстрировать силу.

Этиология: развивается в детсве в условиях тотального хаоса и беспорядка. Слабая, депрессивная, подавленная мать с мазохист-ми наклон-ми, властный, взрывной, опасный отец. Алкоголизм, наркомания ? реб-к видит только 2 позиции: власти и всемогущества достигают силой; вторая позиция – зависимая, подавленная, выполняющая приказы. Любые чел-е чувства считаются проявлением слабости, обесцениваются. Не формируется жесткого сверх Я ? нет инстанции совести – это клиническая патология ? никаких правил, распорядков.

6.Обсессивно-компульсивные ЛР. Считается типично мужским. В первый раз проявляется в подростковом возрасте: озабоченность порядком, правилами, стремление к собственному совершенству и контролю (не детское) ? хорошо учатся, в компаниях – роль третейских судей, миротворцев т.к. выглядят взрослее. М.б. отверженными т.к. специфические интересы, не играют в авантюрные игры, не сбегают с уроков. Поглощенность деталями, списками, правилами, планированием в такой степени, что основная цель работы теряется. Стремление к совершенству к-е мешает выполнить работу (не закончат к определенной дате т.к. найдется масса недоделок, годами не заканчивают работу над диссертациями). Чрезмерная загруженность работой в ущерб отдыху. Чрезмерная совестливость, скрупулезность, отсутствие гибкости в вопросах морали, этики нравственности. Неспособность избавляться от ненужных вещей. Нежелание и неумение делить ответственность – работу выполняет всегда сам. Скупы – и по отн-ю к себе и к другим. Ригидность и упрямство. (4 признака – ОКР).

Этиология: излишняя строгость, требовательность, стремление к чистоте, выполнение всего строго по расписанию присущее матерям ОК. они часто строгие, жесткие, эмоц холодные. Черты ОК закладываются на анальной фазе (приучение к горшку). Темы ответственности, долга, контроля и чувство вины. Реб-к + подкрепляется когда хорошо себя ведет, тогда, когда трудится. Или если считается, что получать удовольствие опасно (чем ↑ тем ↑жесткость контроля). +отношение родит-лей к детской мастурбации, воровству и т.д.ОК матери накажут, прочтут нотацию, запретят. Связано и с тем, что они пытаются контролировать все сферы жизни реб-ка. (в патологических случаях вплоть до выделительных в-ций – если раз в сутки не сходил – будет клизма ? тотальный контроль и изнутри.) на это реб реагирует регрессом, протестом, ведет себя как младенец, что ведет усиление контроля матери. У реб возникает чувство, что он грязный (описал Фрейд), плохой ? нужно стать лучше и чище а для этого надо много работать. Внутри ОК это ребенок, к-й чувствует себя грязным неумехой, неряхой.

Защитные мех-мы: основываются на формальной логике – интеллектуализация, формализация. Хар-на изоляция – отделение аффекта от самого себя, благодаря чему не переживают слишком сильный аффект. Сдержанность – основная ведущая черта. Склонность к образованию ритуалов – навязчивый счет, разбор предметов по порядку и т.д. сдерживают свою агрессию ?масса соматических симптомов, аутоагрессия. Образование навязчивости – мытье рук, ненавидят животных и т.д.

7.Депрессивное ЛР. Непреходящая печаль, сниженная энергетика, неспособность радоваться обычным удовольствиям, вегетативные нарушения (проблемы питания, сна и саморегуляции). Фрейд противопоставил нормальному переживанию горя: в депрессии то, что переживается как потерянное или разрушенное является частью самого себя. Когнитивные, аффективные, сенсорные процессы и воображение, к-е резко тормозятся при внезапной клинической депрессии, в психике действуют хроническим, организующим, самостабилизирующим образом. ДЛ часто бывают полными, любят есть, пить, курить, гворить, целоваться и получать другие оральные удовольствия. ДЛ в депр-ом состоянии направляют большую часть своего негативного аффекта на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. Вместо гнева чувствуют вину - Главный аффект + печаль. Великодушны, чувствительны, терпеливы к недостаткам других.

Этиология: есть гипотеза о передаче генетически. Другая – поведение родителей создает основу для дистимических реакций детей. Классическая теория – люди становятся фиксированными на той инфантильной стадии, в течение которой они были избалованы или подвергались депривации, депрессивные индивиды рассматриваются как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, к-я превзошла их способности к адаптации. + дети проецируют свои реакции на объекты любви, к-е покидают из, воображая, что те покидают их, чувствуя гнев или обиду. ?идеализируется потерянный объект, вбирается в себя все негативные аффекты, в ощущение собственного Я. Ранняя потеря не всегда м.б. явной, если р-к уступает давлению родителя и отказывается от зависимого поведения до того , как будет эмоционально готов сделать это. Процесс сепарации – индивидуации в Д динамике когда боль матери в связи с ростом ее ребенка столь сильна, что она или цепляется за него и вызывает чувство вины (Мне будет одиноко без тебя), или контфобически отталкивает ребенка от себя (Почему ты не можешь играть самостоятельно). В первой ситуации дети остаются с чувством, что нормальное желание быть агрессивным и независимым причиняет боль. Во втором – они научаются ненавидеть свои естественные стремления к независимости. В обоих случаях часть своей личности переживается как плохая.

Психотерапия при пограничных расстройствах и ЛР.

Начало работы – диагностика. Далее – обстоятельный анализ данных, анализ истории жизни. Псих-я пограничных всегда связана с обострением. Требуется длительная терапия, но такие пац-ты не всегда его выдерживают (т.к. большое напряжение). Могут возникнуть суицидальные попытки т.к. энергия возвращается в самую больную точку. Возможно привлечение психиатра как побочную фигуру, использование комбинированного медикаментозного лечения. Пограничные р-ва часто сопряжены с ЛР.

1.