Земская медицина

Введение нового Положения о земских учреждениях 1890 г. не­сколько расширило предусмотренную законом самостоятельность земских учреждений в деле оказания медицинской помощи населе­нию Статья 108 Положения предоставляла право губернским земст­вам издавать постановления по вопросам, касающимся санитарных условий жизни и труда населения, которые были обязательны для исполнения местной администрацией (санитарное благополучие площадей, улиц и дворов, фабричных и заводских предприятий, рынков, боен, продовольственных лавок; борьба с эпидемиями)¹.

Однако развитие земской медицины, и особенно больничного дела, до конца 80-х годов существенно тормозил изданный в 1851 г. “Временный устав лечебных заведений гражданского ведомства”, который во многом уже не соответствовал реалиям пореформенной России. Несколько слов об истории вопроса. Большие сложности, ввиду запутанности законодательства, создавала система управле­ния больничными учреждениями. Осуществлял управление ими Со­вет больницы. По уставу в его состав в обязательном порядке входи­ли предводитель дворянства (председатель Совета), представитель военного командования местного гарнизона, городничий или полиц­мейстер, городовой голова, члены приказа общественного призре­ния, а от медиков - только старший врач больницы.

Таким образом, полномочия старшего врача ограничивались ука­заниями Совета, состоявшего в большинстве из лиц, не имеющих спе­циальных медицинских познаний. Старший врач являлся председате­лем конторы больницы, включавшей, кроме него, смотрителя и пись­моводителя; контора обязана была проводить в жизнь распоряжения Совета больницы². В больничных советах большими правами пользо­вались попечители, назначаемые губернатором из местных дворян, отставных чиновников или почетных граждан из купечества. О не­нужности существующего по уставу 1851 г. института больничных попечителей неоднократно говорилось в медицинской печати.

Архаичность врачебного и больничных уставов, принятых в до­реформенной России, все больше мешала развитию как клиниче­ской, так и земской медицины. Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова (Пироговское общество) на своем III съезде на засе­дании секции судебной медицины заслушало доклад профессора В.К. Анрепа о необходимости пересмотра врачебного устава, как ус­таревшего и не удовлетворяющего требованиям науки и жизни. Пра­вление следующего, IV съезда Пироговского общества направило в МВД ходатайство, но ответа на него не получило⁴. Однако под дав­лением медицинской общественности министр внутренних дел И.Н. Дурново в 1888 г. представил императору докладную записку с просьбой разрешить начать разработку нового медицинского зако­нодательства, более отвечающего требованиям жизни. Получив сог­ласие монарха, И.Н. Дурново в циркулярном письме от 28 августа 1888 г. (№ 108) поручил губернаторам образовать комиссии, состоя­щие из компетентных или заинтересованных в этом вопросе лиц (врачебного инспектора, старшего врача губернской больницы, чле­нов губернской земской и городской управ и др.)⁵. Губернские комис­сии должны были представить свои пожелания по доработке боль­ничного устава. Свидетельством, позволяющим сделать вывод о своевременности этой акции, является то обстоятельство, что почти все местные комиссии предложили упразднить больничные советы.

Следующим шагом МВД по пути разработки нового больнично­го устава было создание при Медицинском департаменте МВД спе­циальной комиссии для выработки окончательного проекта нового больничного устава. Ее возглавил действительный тайные советник Н.Н. Колошин⁶.

В апреле 1890 г. проект устава был одобрен Медицинским сове­том МВД, однако более двух лет потребовалось на согласование проекта с другими министерствами (юстиции, финансов и др.). В на­чале 1893 г. согласованный с ними проект был рассмотрен Государ­ственным советом и 10 июля того же года утвержден императором. Однако уже вскоре от многих земских управ в МВД стали поступать ходатайства с просьбами отмены отдельных пунктов устава, как ме­шающих работе земств. И.Н. Дурново создал комиссию под предсе­дательством товарища министра Неклюдова для рассмотрения поступивших возражений. Комиссия, которую после смерти Неклю­дова возглавил барон Гильденбрант, представила министру новый вариант больничного устава⁷.

В 1912 г. больничный устав вновь подвергся законодательной корректировке в правительственной Комиссии по народному здра­вию, одной из основных целей которой был пересмотр всего врачеб­но-санитарного законодательства России. Комиссию возглавлял академик Г.Е. Рейн. Подготовленные законопроекты обсуждались в IV Государственной думе, но приняты не были из-за возражений де­

путата А.И. Шингарева, решительно выступившего против центра­лизации медицинского дела в стране. 30 декабря 1915 г. Николай II подписал указ о создании Главного управления государственного здравоохранения. Однако на практике централизация управления медицинскими учреждениями так и не произошла, и они по-прежне­му остались в подчиненности МВД⁸.

Еще до утверждения нового больничного устава 1893 г., соглас­но сенатским указам от 28 февраля 1891 г. и 11 октября 1896 г., в подчинение земству передавались больничные помещения, находя­щиеся до этого в ведении Приказа общественного призрения МВД. По распоряжению Сената число отделений в больнице и правила внутреннего распорядка земские учреждения могли устанавливать самостоятельно⁹. В 1882 и 1905 гг. были приняты новые врачебные уставы, отдельные статьи которых регламентировали и земскую ме­дицину. Так, статья 280 врачебного устава 1882 г.

К концу XIX в. многие нормы российского врачебно-санитарно­го законодательства устарели и нуждались в юридической коррек­тировке. Большой общественный резонанс получил циркуляр МВД от 6 апреля 1902 г. “По организации подачи врачебной помощи на­селению и попечении о местном санитарном благосостоянии”. Самарский историк, занимающийся проблемами земской медицины, В.Ю. Кузьмин по материалам Хозяйственного департамента МВД, хранящимся в РГИА, подсчитал, что в период с января по март 1904 г. 32 губернии и несколько уездов приняли участие в обсужде­нии этого циркуляра, в котором обращалось внимание на необходи­мость юридического разграничения задач по врачебным и санитар­ным вопросам между правительственными структурами и органами городского и земского самоуправления. Вместе с ответами на при­ложенную к циркуляру анкету земские врачи присылали в Хозяйст­венный департамент МВД множество дополнительных материалов, подтверждающих необходимость корректировки медицинского законодательства: сведения о врачебно-санитарной организации отдельных земств, выписки из журналов заседаний земских собра­ний, протоколы заседаний врачебных отделений губернского прав­ления, таблицы, карты, справки и т.д.¹¹

Необходимо отметить, что несовершенство юридической базы законодательства, регламентирующего оказание медицинской по­мощи населению, создавая запутанность в отдельных вопросах зем­ской медицины, неоднократно заставляло правительственные круги рассматривать проекты реорганизации аптечного и больничного де­ла, непосредственно касающиеся земств. Эти вопросы постоянно обсуждались медицинской общественностью. Так, в частности, газе­

та “Русский врач” поместила в 1908 г. заметку, в которой комменти­ровался циркуляр, изданный Главным управлением по делам мест­ного хозяйства МВД о порядке утверждения правил по заведованию земскими и городскими больницами и порядке взимания платы за лечение в них гражданских лиц.

Большие сложности в работе земств создавало и существующее аптечное законодательство. Уже с 70-х годов XIX в. земства возбуж­дают многочисленные ходатайства об открытии земских аптек на льготных условиях. Лекарственное обеспечение земских медицинских учреждений составляло до трети их расходов, поэтому земства выну­ждены были изыскивать пути удешевления покупки лекарств. Осо­бенно активно к тактике подачи ходатайств по поводу аптечного де­ла прибегало Тверское земство (1868, 1871). В результате давления земств Сенат в 1872 г. разрешил отпускать из аптечных учреждений по заготовительной стоимости медикаменты, предназначенные для безрецептурной продажи. В постановлении Сената оговаривалось, что бесплатный отпуск лекарств больным может быть осуществлен земскими медиками только по предъявлению полицейского свиде­тельства о бедности. Поскольку ходатайств подавалось слишком мно­го, указом Сената от 20 сентября 1876 г. было разрешено заменить полицейское свидетельство удостоверением земского врача¹³. Таким образом, в результате многолетней упорной тактики давления на пра­вительство земские амбулатории и больницы получили возможность предоставлять неимущим больным лекарства бесплатно.

Следующим шагом по пути удешевления лекарств для земств явились прошения ряда губернских земств об отмене аптечной мо­нополии (в 1886 г.

С конца 80-х годов земства стали закупать лекарства большими партиями за границей, что сократило расходы на лекарственное обеспечение до 20%. В 1901 г. уже 9 земств (Вятское, Курское, Ни­жегородское, Новгородское, Московское, Пермское, Симбирское, Петербургское и Смоленское) проводили оптовую закупку лекарств за границей и у русских аптекарей. В Тверской губернии успешно работал земский губернский склад медикаментов, обороты которо­го достигали 125 тыс. руб. в год¹⁴. С этого склада кроме уездов Твер­ской губернии брали товары два уезда Московской и один уезд Смо­ленской губернии. Как заграничные, так и отечественные аптекар­ские товары исследовались в специальной лаборатории при складе. Некачественные товары отсылались поставщикам. Цены каталога Тверского склада были ниже, чем у столичных аптекарей. Деятель­ность Тверского земства в этом направлении получила широкий общественный резонанс. С. Пучков в 1896 г. писал в газете “Врач” по этому поводу: “По доброму почину Тверского губернского земст­ва уже несколько лет многие земства выписывают значительное количество лекарств из-за границы непосредственно от производи­телей, главным образом от Мекка в Дармштадте”¹⁵.

Анализ материалов периодической печати позволяет прийти к заключению, что к концу XIX в. все больше не только губернских, но и уездных земств следовали примеру Тверского. Так, в прессе со­общалось, что в первом полугодии 1896 г. Мелитопольское уездное земство выписало лекарства из-за границы на сумму 3889 руб. По ценам Русского общества торговли аптекарскими товарами в Харь­кове, стоимость этих лекарств составляла бы 4403 руб. 50 коп. Еще в 271 руб. обошлись бы расходы по их перевозке и упаковке. Таким образом, уездное земство экономило 785 руб. 50 коп., или 20%, что для него являлось немаловажным обстоятельством¹⁶. Газета “Врач” в 1896 г. сообщала, что Казанская уездная земская управа, ознако­мившись с опытом других земств по выписке лекарств у зарубежных дрогистов, пришла к заключению, что это удешевит медикаменты на 15-30%, и постановила выписать через губернскую управу годо­вой запас лекарств из-за границы¹⁷.

В то же время интенсивно шел процесс создания земских аптек. К 90-м годам почти все губернские земства имели свои аптеки, упра­вляемые провизорами, под началом которых работали аптечные по­мощники и ученики. В некоторых уездных земствах существовали отделения аптек в селах и при заводских амбулаториях. Аптеки при участковых больницах контролировались врачами, однако заведова­ли ими, как правило, фельдшера и аптекарские ученики. В 1905 г. в стране было 159 уездных земских аптек, имевших право “вольной продажи”, и одна губернская (Пермское земство). По губерниям ап­теки были распределены крайне неравномерно (в уездах Тверской губернии - 15, Вятской - 14, Калужской - 12, Вологодской - 9, Вла­

димирской, Казанской, Костромской, Курской и Пензенской - по 7, Московской, Псковской и Тверской - по 3, Бессарабской, Самар­ской, Саратовской, Симбирской, Тульской и Харьковской - по 1, в Екатеринославской, Санкт-Петербургской и Херсонской аптек не было)¹⁸.

Некоторые земства постоянно обращались к “аптечному вопро­су” на съездах губернских врачей, заседаниях управ и т.д. Особенно показательна в этом отношении Саратовская губерния. На III съез­де земских врачей этой губернии (1887) выяснилось, что некоторые лекарства выдаются за плату. Съезд постановил, чтобы лекарства всем больным в земских учреждениях выдавались бесплатно, посуда для микстур и мазей - под залог или по минимальной цене, в некото­рых исключительных случаях по усмотрению врачей - бандажи, спринцовки, желудочные зонды и другие медицинские принадлеж­ности¹⁹.

Для более детального ознакомления земства Саратовской губер­нии с аптечным делом была создана специальная комиссия по аптеч­ному вопросу. На IV съезде губернских врачей (1888) было оглашено ее заключение о целесообразности устройства при губернском земст­ве центрального склада медикаментов, инструментария и перевязоч­ных средств. Средства для закупки должны были отпускать уездные земства. Члены комиссии в качестве двух основных доводов реорга­низации аптечного дела в губернии приводили следующие: во-пер­вых, удешевление на 20% стоимости лекарств за счет приобретения их за рубежом или оптовых поставок с аптечных складов, без посред­ников; во-вторых, гарантия их высокого качества²⁰.

Впоследствии в Саратовской губернии вопрос о реорганизации аптечного дела на съездах врачей выдвигался еще неоднократно (на V в 1889 г., на VI в 1890 г.). На VI съезде, по предложению аптечной комиссии, было принято постановление, в котором указывалось на необходимость ходатайствовать перед губернским земским собрани­ем о принятии им на себя комиссионерства по выписке через губерн­скую земскую аптеку медикаментов из-за границы для уездных земств по их желанию. В 1900 г. губернское земское собрание утвер­дило это предложение²¹.

Таким образом, медицинская общественность на своих съездах и в публикациях постоянно ставила вопрос о целесообразности пере­смотра аптечного законодательства, созданного на основе Времен­ных правил в мае 1873 г. Необходимость пересмотра аптечного за­конодательства уже давно являлась насущной задачей Медицинско­го совета МВД, который должен был давать заключения по делам, касающимся врачебно-санитарных проблем, вносимых различными ведомствами, и имел право через министра внутренних дел ставить вопрос об изменении и дополнениях действующего медицинского за­конодательства²². При Медицинском совете МВД в начале XX в. бы­

ла создана специальная комиссия для выработки проекта нового аптечного устава. Ее председателем был назначен главный врачеб­ный инспектор Л.Н. Малиновский. К октябрю 1908 г. ее задача бы­ла выполнена и проект разработан²³. В основе его лежал принцип определения требуемого количества аптек по числу жителей круп­ных городов, губерний и уездов. В Москве и городах с населением свыше 20 тыс. жителей на каждую аптеку приходилось по 12 тыс. человек. Также одна аптека полагалась на 7 тыс. жителей в городах с населением до 20 тыс.; на 8500 - в городах, насчитывавших от 2 до 5 тыс. человек; на 1000 - с населением от 5 до 10 тыс. и, наконец, на 1100 горожан, где проживало от 10 до 20 тыс. Проект нового аптеч­ного устава предусматривал, что при получении разрешения на от­крытие новых аптек “преимуществами пользуются городские и зем­ские общественные организации, поставившие себе задачей охране­ние общественного здравия”, а уже затем частные владельцы - фар­мацевты²⁴.

О положительной динамике роста числа аптек красноречиво свидетельствуют следующие цифры. По данным официальной ста­тистики, к началу Первой мировой войны в России было всего 5594 аптек (из них 2334 - сельских). Валовой годовой доход по рецептур­ному отпуску и ручной продаже за 1913 г. составил 33 061 527 руб.²⁵