Становление земской медицины в стране

До появления земской медицины большинство сельских жите­лей, составлявших основную часть населения России, не имело орга­низованной медицинской помощи, а управление существовавшей в стране государственной медициной было раздроблено по ряду ве­домств.

Лечение в больницах приказом общественного призрения было платным. Сельское население медицинской помощью практически не пользовалось в связи с тем, что больницы имелись только в горо­дах. В губерниях были созданы специальные врачебные округа, по одному или несколько на губернию. Округ возглавлялся врачом, в каждой волости имелся фельдшер и два оспопрививателя.

(фельдшера, повивальные бабки и оспопрививатели) и сравнитель­но высокой для крестьян платы за лечение сельское население поль­зовалось в основном услугами знахарей и костоправов. Особенно на­глядно несостоятельность государственных структур в области ме­дицинского обслуживания населения проявлялась в период эпидеми­ческих вспышек.

До введения земств в Российской империи, по данным Медицин­ского департамента МВД (1856), в 54 губерниях насчитывалось 494 больницы в губерниях и уездах, находящиеся в ведении приказов общественного призрения³. Пропускная способность больниц, ввиду малочисленности коек, была невелика (в 1856 г. через все больницы Российской империи, по официальным данным, прошли 312 423 че­ловека, из которых умерли 31 995, т.е. каждый десятый больной)⁴.

Помимо больниц, финансируемых приказами общественного призрения, в нескольких губерниях существовали лечебницы, устро­енные по конфессиональному принципу на частные пожертвования (в Бессарабской, Виленской, Могилевской, Минской и Херсонской - еврейские больницы; в Екатеринославской - православная Славяно­сербская больница)⁵.

Большинство из больниц, полученных земствами от приказов общественного призрения, в санитарном отношении были неблаго­устроенны, находились в ветхих зданиях. Так, в частности, в докла­де Ардатовской управы (1867) очередному земскому собранию (Нижегородское земство) отмечалось, что больница приказа обще­ственного призрения помещалась в темном доме, в котором побел­ка стен ежегодно не производилась, баня развалилась, в грязной кух­не под плитою рухнул кирпичный свод; лестницы узки и для движе­ния неудобны. Под половиной здания был холодный подвал и на 10 больших комнат всего 4 печи⁶.

В северных губерниях России стационарные медицинские учре­ждения и основная масса практикующих врачей были сконцентри­рованы в городских и уездных центрах, а количество медиков край­не мало - один врач на 3-5 уездов⁷. В одном из отчетов Каргополь­ского уездного земства отмечалось, что до введения земской меди­цины крестьяне уезда “видели врачей только при рекрутских набо­рах или при выезде на вскрытии мертвых тел”⁸.

Не намного лучше обстояло дело и в центральных губерниях России. Врач-статистик санитарного бюро Московского земства С.И. Мицкевич оставил яркие страницы своих воспоминаний о состоянии доземской медицины в Московской губернии. Он писал, что во всех 12 уездных больницах губернии “не было самых необхо­димых предметов для ухода за больными, почти никаких хирургиче­ских инструментов, испытывался крайний недостаток в самых при­митивных медикаментах. Больницы наполнялись солдатами, аре­стантами и разного рода безродным и прохожим людом. Крестьяне

попадали туда только в случаях тяжких ранений или ушибов, в слу­чаях отравлений, тяжелых опьянений, больших кровотечений и т.п., причем преимущественно тогда, когда смерть заболевшего могла вызвать страшную по тому времени судебную волокиту”⁹.

По “Положению” 1864 г. в качестве необязательной повинности земствам разрешалось в пределах, определенных законодательст­вом, участие, “преимущественно в хозяйственном отношении”, в по­печении о народном здравии и благотворительных учреждениях. Лечебной базой для осуществления этих задач должны были стать передаваемые земствам приказами общественного призрения боль­ницы и богадельни, а финансовым обеспечением этой сферы дея­тельности - так называемый приказной капитал, как правило, пере­даваемый не в виде наличных денег, а в процентных бумагах. Ведом­ственные, частные и финансируемые городской администрацией больницы земствам не передавались¹⁰. Земствам разрешалось уста­навливать дополнительные сборы с населения на медицинские нуж­ды и принимать частные пожертвования; управление земской меди­циной в губерниях и уездах под контролем земских собраний возла­галось на земские управы.

Постепенно в ведение органов самоуправления перешли казен­ные больницы в 34 губернских и 303 уездных городах. Кроме того, на земские учреждения возлагалось заведование медицинской частью в удельных имениях с передачей им особого уравнительного сбора с крестьян этих имений. Земствам поручалось также проведе­ние оспопрививания населения. Распределение между губерниями имущества, капиталов и заведений приказов общественного призре­ния производил министр внутренних дел. Сортировку их на губерн­ские и уездные и первоначальное распределение пособий из казны осуществляли губернские земские собрания с последующим утвер­ждением их решения министром внутренних дел.

Необходимо отметить, что по “Положению” 1864 г. оказание населению медицинской помощи не относилось к “обязательным” заботам земств, на них возлагались только хозяйственные вопросы обеспечения медицинской деятельностью. Поэтому встречающие­ся в литературе высказывания земских деятелей 80-х годов XIX в. о том, что уже с первых дней после введения “Положения” 1864 г. началась реорганизация медицинского дела, на наш взгляд, требу­ют весьма критической оценки. Так, еще В.Ю. Скалой полагал, что “под пером позднейшей публицистики земская деятельность пер­

вых лет облеклась в какую-то пелену народолюбия; первые зем­цы идеализировались, и им считалось возможным приписывать те намерения и дела, которых они не проявляли и о которых даже не думали”¹².

Практическая деятельность земских управ в области устройства медицины в губернии, и особенно в уездах, зависела от целого ряда факторов: наличия финансовых средств, состава земской упра­вы, санитарного благополучия местности и др.

Большинство земств поначалу ассигновали весьма скромные средства на медицину, покрывая расходы процентами с капиталов приказов общественного призрения. «Долгое время, - пишет Б.Б. Веселовский, - земства не всюду даже приглашали своего вра­ча, а довольствовались добавочной ассигновкой правительственно­му врачу, который помимо своих прямых обязанностей должен был ... заведовать городской больницей и контролировать лечебную деятельность фельдшеров и “волостных оспенников”, большинство которых содержалось самими крестьянами»¹⁴.

Всего на медицину в 1868 г., по данным Б.Б. Веселовского, зем­ствами было ассигновано 1,2 млн руб., или 8,3% сметы, при этом 4 земства (Московское, Петербургское, Калужское и Псковское) ассигновали 2,5-4,5% сметы, 17 земств - от 5 до 10% и 9 земств - от 10 до 14%¹⁵. Анализ других источников подтверждает мнение Б.Б. Веселовского о том, что в первое трехлетие существования земств в России на медицинские расходы тратилась еще крайне незначительная часть бюджета. Так, в Нижегородском земстве по всем уездам затраты на земскую медицину в 1867 г. составили 10,9 % от общих смет¹⁶; в начальный период своего существования Олонецкое земство практически не выделяло средств на медицину вследствие затруднительного финансового положения; в Ярослав­ской губернии земство “не спешило приглашать на службу врачей”, а в ряде уездов (Мологский, Борисоглебский) их численность была даже сокращена¹⁷.

. В Московской губернии в Верейском уезде в 1869 г.

на покрытие так называемых обязательных повинностей, навязыва­емых правительственной администрацией (10 179 руб. 10,5 коп.)¹⁸.

В Нижегородском уезде в 1867 г. сметные ассигнования соста­вили 2 тыс. руб.¹⁹; в 1870 г. все уездные земства Вологодской гу­бернии потратили на медицину 51,8 тыс. руб.; в Олонецкой губер­нии аналогичные расходы составили в 1871 г. 14,8 тыс. руб.²⁰ Разумеется, имея столь незначительные средства, земства в пер­вые годы своего существования (три трехлетия) не могли оказы­вать значительному количеству населения эффективную меди­цинскую помощь и вынуждены были перелагать многие расходы на крестьян (содержание ротных фельдшеров, фельдшерских пунктов, оспопрививание, сохранение платы за лечение и лекар­ства в уездных больницах и т.д.). По мнению Б.Б. Веселовского, такое невнимание к земской медицине во многом зависело и от настроя основной массы уездных гласных, взгляды которых еще носили на себе “печать крепостнической эпохи”²¹.

В первые десятилетия функционирования органов самоуправле­ния в стране основное внимание как земских гласных, так и врачей было приковано к двум основным проблемам становления земской медицины - поиску оптимальной системы ее организации и борьбе с так называемым фельдшеризмом.

Несмотря на то что число врачей постепенно росло, их было крайне мало (см. табл. 1). Поэтому до начала 90-х годов ключевой фигурой земской медицины на селе оставался фельдшер. Об этом красноречиво свидетельствуют статистические данные по земским губерниям, показывающие преобладание фельдшерских пунктов над врачебными к 1890 г. в 1,96 раза. (см. табл. 2). На практике именно средние медицинские работники оказывали основной объем медицинской помощи крестьянам. Земский начальник А.И. Нови­ков на основании многолетних наблюдений за постановкой медици­ны в уездах писал по этому поводу: “Больницы у нас обслуживают 15-20-верстные районы, а то и больше, при населении иногда до ста тысяч жителей. Выходит, что масса больных острыми заболевания­ми не попадает к врачу. Затем, и приходящих за помощью так мно­го, что без фельдшерского приема не обходятся, да и беглый прием, чуть не ста больных в день врачом... хуже, безусловно хуже, внима­тельного фельдшерского. Принимай так сам Захарьин[*], и то было бы скверно”²².

Материалы губернских съездов земских врачей и отчеты зем­ских управ подтверждают мнение А.И. Новикова. Так, в Нижего­родской губернии в среднем на одного врача приходился врачеб­ный участок в 820 верст. В 1890 г. земский медицинский персонал

Таблица 1

Динамика роста земских врачей по губерниям в 1870 -1890 годах*

Губерния

* Веселовский Б.Б. История земства за сорок лет. М., 1909. Т. I. С. 359.

Таблица 2

Число земских врачебных и фельдшерских пунктов в Российской империи в 1890 году

губернии состоял из 33 врачей, 108 фельдшеров, одной фельдше­рицы и 26 акушерок. При этом один фельдшер приходился на 12576 человек, а одна акушерка на 3118 родов²³. Таким образом, даже среднего медицинского персонала в уездах катастрофически не хватало.

В материалах к составлению отчета московского губернатора Министерству внутренних дел за 1872 г. собраны статистические данные о состоянии медицинского обслуживания по Московской губер­нии. В 1872 г. на службе по гражданскому ведомству в Московской губернии состоял 661 врач, из них земских было только 29²⁴. В Олонец­кой губернии (земства были введены к 1 августа 1867 г.) от приказов общественного призрения и Управления государственных имуществ были переданы 3 больницы, в которых работали 3 врача и 13 фельд­шеров. До 1876 г. ни один из работавших в губернии врачей не пере­шел на постоянную службу в земстве, а обязанности земских врачей исполняли городские и уездные врачи. С 1876 по 1887 г. в 7 уездных земствах появились от одного до двух врачей (всего 12)²⁵. В Рязан­ской губернии к концу 80-х годов (1889) было 42 врачебных участка, на которых работали 44 врача и 75 фельдшеров; 38 . фельдшерских пунктов, 5 фельдшерских участков, 5 фельдшериц-акушерок, 30 акушерок, 5 фельдшерских учениц, 11 повитух, 3 акушерки, зани­мающиеся оспопрививанием.

Поэтому в первые два десятилетия существования земской ме­дицины, несмотря на дискуссии о недопустимости “фельдшеризма”, при острой нехватке врачей, фельдшер оставался центральным зве­ном оказания медицинский помощи на селе даже в центральных губерниях России. Учитывая это обстоятельство, в июне 1865 г. Ко­ломенское земское собрание разработало инструкцию Коломенской земской управе “О народном здравии”, в которой указывалось на не­обходимость “собрать подробные сведения о настоящем положении и принимаемых мерах к обеспечению народного здравия. Особенно обратить внимание на изыскание средств к увеличению числа фельдшеров, повивальных бабок и оспопрививателей”²⁷.

В первые два десятилетия существования фельдшерских пунк­тов они были, за редким исключением, плохо оснащены. Так, в частности, фельдшер Лазорин в отчете Уфимской губернской земской управе в конце 80-х годов писал: “Всем достаточно из­вестно, что существующие фельдшерские пункты чрезвычайно плохо оборудованы с технической стороны; известно также, что они снабжаются из участковых лечебниц медикаментами без вся­кой системы, сплошь да рядом в далеко недостаточном количест­ве, что фельдшер может заниматься, пожалуй, лишь только го­меопатией”²⁸.

Главной причиной негативного отношения врачей к самостоя­тельной работе фельдшеров была их чрезвычайно низкая подготов­

ка. К концу 70-х годов среди земских служащих оставалось еще мно­го бывших ротных фельдшеров, прошедших ускоренную подготов­ку во время службы в армии. Учитывая острую нехватку квалифи­цированных средних медицинских работников, Медицинский совет Медицинского департамента Министерства внутренних дел в ноябре 1872 г. разработал типовой устав земской фельдшерской школы. Школы организовывались при земских больницах и находились в ведении губернской земской управы. Курс обучения в них был рассчитан на три года, причем первый год занятия велись по обще­образовательным предметам, а второй и третий - по специаль­ным. После окончания курса и сдачи выпускных экзаменов фельд­шеры обязывались отработать 4,5 года по назначению тех уезд­ных управ, которые направили их в школу²⁹. К концу 80-х годов благодаря усилиям земств положение с медицинским персоналом в уездах изменилось к лучшему. В стране было создано 14 земских фельдшерских школ, акушерская школа в Тульской губернии, школы для земских повитух в Вятской, Пензенской, Псковской, Тамбовской губерниях. Однако эти школы не могли полностью обеспечить потребности земской медицины в квалифицирован­ных работниках среднего звена. Содержание фельдшерских и аку­шерских школ было довольно дорого для земства. Расход на одно­го ученика в год составлял 130-185 руб. Из-за отсутствия средств были закрыты фельдшерские школы в Смоленске, Симбирске (1880), Курске (1884), Вологде (1886), школа повивальных бабок в Смоленске (1883)³⁰.

“Фельдшеризм” изживает себя в земской медицине постепенно, начиная с конца 80-х годов. Это было во многом связано с тем, что на смену разъездной системе в 70-80-е годы пришла новая, “стаци­онарная”, система (этот термин впервые применили врачи в Вятской губернии). В 70-80-е годы в земствах сложились три системы орга­низации земской медицины: стационарная (врач заведует участко­вой больницей и ведет амбулаторный прием, выезжая в села лишь в экстренных случаях - к тяжелым больным, на эпидемии и для ос­попрививания); смешанная (врач, заведуя больницей, выезжает на фельдшерские и другие пункты, которые не имели постоянного ме­дицинского персонала, для приема амбулаторных больных) и разъ­ездная (врач при отсутствии больницы большую часть времени про­водит в разъездах по участку, посещая большие селения или опреде­ленные сборные пункты, которые, как правило, совпадали с фельд­шерскими пунктами). На неудобства разъездной системы земские врачи указывали уже на первых врачебных съездах (70-е годы). Дискуссии о ее неэффективности продолжались и позднее.

Уже с начала 70-х годов наблюдалось деление уездов на меди­цинские участки, правда, далеко не всех, а площади последних зна­чительно варьировались. Так, в 1870 г. в Олонецкой губернии было

Таблица 3

Развитие участковой сети земской медицины в 1870-1890 годах (по десятилетиям)*

пунктов в среднем на 1 врачебный участок

Френкель З.Г. Очерки земского врачебно-санитарного дела: (По данным работ, произведенных для Дрезденской и Всероссийской гигиенических выставок). СПб., 1913. С. 121.

только 3 врачебных участка. Средняя площадь участка в губернии была равна 37 500 кв. верст³¹. В большинстве губерний России сред­няя площадь участка в начале 70-х годов составляла 4860 кв. верст, в 1880 г. - 2690, а в 1890 г. - 1740 кв. верст (см. табл. 3).

В 70-е годы в основу земской медицины, в целом, была положе­на разъездная система, при которой земские врачи обязаны были систематически объезжать фельдшерские пункты (от двух раз в не­делю до нескольких раз в год). Целью таких объездов являлся кон­троль за работой фельдшеров и проведение приема больных в фельдшерских участках. В тех случаях, где фельдшерские пункты не имели амбулатории, врачи принимали больных на квартире у фельдшеров. В нескольких уездах врач, заведуя больницей в уезд­ном центре, обязан был вместе с фельдшером объезжать села сво­его участка (половину уезда) три раза в два месяца. О дне его приез­да волостное управление уведомляло население заранее. В основном на вызовы к больным выезжали фельдшера, деятельность которых контролировалась двумя-тремя приглашенными по найму в уездное земство врачами.

Профессор Казанского университета М.Я. Капустин в книге “Основные вопросы земской медицины” отрицательно оценивал разъездную систему, при которой “врач всегда в езде, а больные не знают, где найти врача... Врач мечется по уезду, всегда торопится, никогда почти не имеет под руками нужных пособий и инструмен­тов, редко видит результаты своих действий”³².

Разъездная система способствовала чрезвычайной текучести кадров. На земскую службу шли молодые, физически сильные, но неопытные врачи; часто через два-три года земской службы они старались найти более спокойную работу. Яркие страницы, характе­ризующие положение земских врачей “в глубинке”, оставил нам пи­сатель В.В. Вересаев, работавший земским врачом. “Да вы, батень­ка, знаете ли, что такое земская служба? - спрашивал в повести В.В. Вересаева “Без дороги” профессор N молодого доктора Чека­нова, отказавшегося от места при кафедре ради земской службы. - Туда идти, так прежде всего здоровьем нужно запастись бычачьим: промок под дождем, попал в полынью - выбирайся да поезжай даль­ше: ничего! Ветром обдует и обсушит, на постоялом дворе выпьешь водочки, и опять здоров...”³³

В ряде уездов Самарской, Саратовской и других губерний суще­ствовали “выездные” (в других местах их называли “подвижными”) амбулатории - помещения без персонала, в которых периодически проводился прием больных приезжавшим врачом. В некоторых уез­дах Уфимской губернии, земство в которой было введено только с 1875 г., разъездная система заключалась в том, что врачи и фельд­шера разъезжали по селам в базарные дни с аптечками, бегло осма­тривали больных и раздавали лекарства. Если учесть то обстоятель­ство, что в 70-е годы в этой губернии на все уезды на медицину от­пускалось 12% бюджета (25 тыс. руб.), то понятно, почему она была так примитивно организована³⁴.

Развитие земской медицины при разъездной системе шло в ос­новном по пути открытия новых фельдшерских пунктов, которые врач должен был объезжать. Одной из причин появления разъезд­ной системы была небольшая плотность населения в ряде губерний: Вологодской, Олонецкой, Тверской и др. Кроме того, разъездная система создавала для уездной администрации видимость сносной обеспеченности населения медицинской помощью при небольших затратах на медицину. Следует отметить, что уже на первых съездах врачей многие земцы выступали против разъездной системы (съезд земских врачей Пермской губернии в 1872 г.; съезд земских врачей Московской губернии в 1876 г. и др.). Разъездная система не сразу повсеместно сменилась стационарной, а долгое время существовала так называемая смешанная система. К недостаткам этой системы следует отнести невозможность для населения быстрого определе­ния дислокации врача в экстренных случаях, а для врача - необходи­

мость надолго покидать больницу, что приводило к отсутствию сис­тематического наблюдения за стационарными больными.

Стационарная система со временем совершенно вытеснила разъездную как более рациональная. Уже в 1875 г. Московское губернское земское собрание, обсуждая вопрос об организации медицинской помощи сельскому населению, признало стационар­ную систему наиболее целесообразной и с 1878 г. стало устраи­вать на свои средства сельские лечебницы³⁵. Участковое обслу­живание сельского населения стало важным достижением зем­ской медицины в России. Центром медико-санитарной помощи являлись сельские участковые больницы, обслуживающие опре­деленное количество жителей на прилегающей ограниченной территории. Однако и участковый принцип, являвшийся опти­мальным для российской глубинки, не мог решить все острые вопросы сельского здравоохранения, связанные с глубокими социальными проблемами.

Яркую характеристику состояния крестьянского быта в конце XIX в. оставил нам земский начальник А.И. Новиков: “Прежде чем говорить о земской медицине, хочется возобновить в памяти своей те ужасные условия, при которых эта медицина призвана функционировать. Один из укоренившихся пред­рассудков о нашем народе состоит в том, что он необыкновенно здоров и силен. Между тем, если походить по дворам, то редкую семью найдешь здоровой. То же впечатление выносилось из набора. Что же касается женщин, то больны все - за редкими исключениями. Сравните партию русских рабочих и партию немецких рабочих, - и разница вас поразит. Те - свежие, красно­щекие, наши - бледные, испитые... Предрассудок, о котором я говорил, происходит от удивительной выносливости мужика: работать он перестает только тогда, когда ноги его буквально не держат, а то всякую болезнь он выносит на ногах, и притом в работе”³⁶.

При таких условиях крестьянского труда и быта земская ме­дицина волей-неволей заставляла врачей быть универсалами, об­ладавшими широким кругом научных знаний и практических на­выков. Врач принимал хроников, был хирургом, акушером и пе­диатром.

С утверждением стационарной системы обслуживания населе­ния одной из главных задач земских организаций стало создание се­ти участковых больниц, снабженных необходимым медицинским персоналом и оборудованием, территориально доступных населе­нию участка.