Основные направления деятельности земств по оказанию медицинской помощи населению

Главное наследие, доставшееся земствам от приказов общест­венного призрения, состояло в больницах, которые, как правило, имели самое примитивное устройство. С начала 70-х годов земства деятельно принялись за улучшение губернских больниц: здания, в которых они располагались, переделывались или под них снима­лись помещения, увеличивалось количество врачей; инфекционные отделения выводились в отдельные бараки; больные размещались в палатах и т.д.

Многие губернские собрания в 80-е годы (Саратовское, Новго­родское, Тверское, Псковское, Черниговское и др.) ставили вопрос о прекращении крупных ассигнований на губернские больницы, по­скольку ими пользовались преимущественно городские жители или, в лучшем случае, жители одного уезда.

В этих условиях в целях экономии средств гласные искали раз­личные пути решения вопроса о губернских больницах - сокраще­ние штатов медицинских работников (Тамбовское земство), при­

влечение уездных земств к расходам по содержанию их больных в губернской больнице (Курское, Олонецкое, Тамбовское, Рязан­ское, Ярославское) и др.⁴¹ Важной статьей расходов для земств был и отпуск лекарств, который поглощал до ^l∕₅уездного бюдже­та и около ¹∕₁₅губернского от всех ассигнований на земскую меди­цину⁴².

Тем не менее благодаря усилиям медицинской общественности к 80-м годам повсеместно наметился переход к стационарной системе медицинского обслуживания, который вызвал массовое строитель­ство участковых больниц. Большую роль в усилении внимания к участковым больницам сыграло Московское губернское земство, строившее на свои средства образцовые лечебницы. Необходимо отметить, что Московское земство в этот период может служить примером сотрудничества земских гласных с земскими служащими. Большое значение в превращении органов самоуправления Москов­ской губернии в 1865-1890 гг. в один из наиболее влиятельных цен­тров земской жизни имела многолетняя деятельность председателя губернской земской управы Д.А. Наумова. В 1865 г. он был впервые избран на этот пост и переизбирался еще 9 раз! (до 1893 г.). Именно Д.А. Наумов создал в земстве группу единомышленников, рассмат­ривавших свою работу как выполнение нравственного долга; сумел привлечь на службу многих квалифицированных специалистов, в их числе врачей Е.А. Осипова, И.В. Попова, П.И. Куркина, А.И. Скиб- невского, А.Г. Архангельскую, О.В. Гортынскую и др. Московская губернская медицинская организация, возглавляемая Е.А.

С 1878 г. Московское губернское земство стало устраивать зем­ские лечебницы по специально разработанным планам. Первой но­вой лечебницей, построенной в 1878 г. по предложенному Е.А. Оси­повым проекту, была Глазовская больница. По свидетельству зем­ского врача С.Н. Игумнова, рекомендованный Московским земст­вом тип построения больницы был впоследствии принят другими земствами⁴³.

Московскому губернскому земству принадлежит также инициа­тива в устройстве и пропаганде так называемых межуездных участ­ков и больниц, которые были предназначены для оказания медицин­ской помощи населению в наиболее отдаленных местностях, в со­став которых входили пограничные части разных уездов. В 1883 г. Московская губернская земская санитарная комиссия разработала программу обследования состояния земской медицины в уездах. На уезд в среднем приходилось по 4 лечебницы, в штате каждой из ко­торых состояли один врач, два фельдшера и акушерка. Каждый уезд (с населением от 16 до 35 тыс. жителей) делился на участки, охваты­вающие от 70 до 150 сел⁴⁴.

Московское земство в 80-х годах разработало номенклатуру бо­лезней и соответствующие регистрационные карточки, на которых на лицевой стороне помимо заболевания отмечались дата приема, фамилия и имя больного, возраст и пол, семейное положение, род занятий и сословная принадлежность, народность, местожительство и уезд.

В 80-е годы было положено начало развитию специальных ви­дов помощи в земской медицине, в том числе психиатрии и хирур­гии⁴⁶. От приказов общественного призрения земская медицина по­лучила отделения для душевнобольных при больницах, в которых в общей сложности было всего 1167 штатных коек⁴⁷. Земский врач В.И. Яковенко писал, что надзор в этих отделениях был тюремный: применялись цепи, побои санитаров, лечения фактически не было, а за пребывание больного в больнице взималась большая плата с его семьи или с города (или общины)⁴⁸.

Несмотря на незначительное количество переданных коек, 15 июля 1875 г. Сенат издал указ, по которому земства обязывались принимать психически больных без какого-либо ограничения⁴⁹. Ходатайства земств (Московского в 1885 г. и др.) об отмене этого указа удовлетворены не были, и земству пришлось выделять значи­тельные средства на психиатрическую помощь. Свою деятельность в этом направлении земства начали с найма на земскую службу спе­циалистов. Первым пригласило врача-психиатра Курское губерн­ское земство (1867), затем Вологодское (1878) и Костромское (1879)⁵⁰. С начала 80-х годов психиатрические отделения обособля­ются от губернских земских больниц. Земства привлекли на работу

психиатров, многие из которых стали впоследствии крупными уче­ными (В.П. Сербский, В.И. Яковенко, С.И. Штейнберг и др.), вне­дрили новые методы лечения и содержания больных (трудотерапия, патронаж и др.).

Большинство врачей уже в этот период считали, что земства должны оказывать бесплатную медицинскую помощь. Однако, за редким исключением, до середины 90-х годов губернские больницы взимали плату за лечение, причем за сутки или за месяц вперед (15-40 коп. в сутки или 5-12 руб. в месяц). Во многих уездных боль­ницах лечение уже в 70-е годы было бесплатным или за минималь­ную плату. В отношении душевнобольных принцип бесплатности проводился земствами особенно последовательно. Так, с 1867 г. по почину Ярославского земства в ряде других началась отмена платы за лечение; другие (Самарское в 1865 г., Тверское в 1871 г.) значи­тельно ее понизили, некоторые (Тверское в 1868 г. и др.) отменили плату только для бедных⁵¹. Однако поставленные правительством перед необходимостью принимать в больницы всех психически больных своей губернии, органы самоуправления вскоре ощутили большие финансовые проблемы. В этих условиях земцы обратились к разрешенной им правительством тактике подачи ходатайств, одна­ко большинство из них были отклонены. На основании статистиче­ских данных Н. Карышева, собранных им за 18 лет (1865-1882), на­ми подсчитано, что в среднем в год отклонялось 52% ходатайств⁵². Наконец, в 1879 г. под напором ходатайств Комитет министров из­дал постановление, утвержденное Александром II, по которому зем­ства на строительство психиатрических лечебниц могли получать 50-процентное пособие от государства. Оно выдавалось при условии утверждения проектов и смет МВД⁵³. Правительственные пособия дали земствам возможность строить новые психиатрические боль­ницы и реконструировать старые; в результате количество коек для душевнобольных по сравнению с 1865 г. к 1887 г. увеличилось в 5,56 раза и достигло 6489 мест⁵⁴.

Начало успешной земской хирургии в 80-е годы было прежде всего связано с широким внедрением антисептики и асептики.

Однако, несмотря на то что уже в первый период деятельности земств (1865-1880) в них работали многие известные хирурги (В.Ф. Линденбаум в Ярославской губернии, П.И. Дьяконов в Орлов­ской, А.Г. Архангельская в Московской, А.Г. Кулябко-Корецкий в Полтавской губернии и др.), в целом специально оборудованные операционные в уездных больницах появились только в конце 90-х годов. Поэтому планомерной хирургической деятельности в уездных больницах в рассматриваемый период еще не проводилось. Экстренные операции делались прямо в палатах или в избах, где жи­ли врачи. Перед операцией их стены белились известью, а пол и потолок увлажнялись дезинфицирующими средствами. Часто моло­дые врачи, не имевшие практического опыта проведения многих операций, на собственные средства вынуждены были покупать перевязочные и антисептические средства, так как в земской аптеке их было недостаточно. Земский врач А.И. Веретенникова, начав­шая работать в с. Буздак Белебеевского уезда Уфимского земства сразу после окончания Женских врачебных курсов при Николаев­ском врачебном госпитале (1882), вспоминала впоследствии, какого физического и нравственного напряжения всех сил стоили ей пер­вые операции, производившиеся за отсутствием сельской больницы или амбулатории прямо в крестьянской избе, где она жила. “Ведь я только что сошла со школьной скамьи, - писала молодая женщи­на, - где проводить операции иначе, как на трупах, мне не случалось. Посоветоваться мне было не с кем; приходилось действовать на свой страх, при обстановке почти нищенской, пополняемой мною на соб­ственные небольшие средства”⁵⁶.

Однако, невзирая на многочисленные трудности, в целом зем­ская медицина уверенно развивалась. Постепенно, к концу 80-х годов, между уездными и губернскими земствами произошло разграничение функций в области медицинской помощи населе­нию. В обязанности губернского земства входили организация борьбы с эпидемиями; развитие санитарного дела; содержание губернской больницы и подготовка медицинских кадров для сво­ей губернии в фельдшерских, акушерских и повивальных школах; призрение подкидышей; оказание психиатрической помощи в специальных больницах или отделениях, находившихся в губер­нии; распространение популярных изданий по гигиене и санита­рии; организация и проведение губернских съездов врачей. Гу­бернское земство получило право издавать обязательные для всех земств своей губернии санитарные постановления. Под па­тронажем уездных земств были: развитие участковой земской ме­дицины (лечебная помощь и оспопрививание); ведение земско-ме­дицинской статистики; надзор за санитарным состоянием местно­сти; совершенствование деятельности земских врачей; устройст­во чтений и собеседований с жителями по вопросам гигиены;

учреждение участковых санитарных советов и сельских попечи- тельств.

Развитием медицины в уездах первоначально руководили зем­ские собрания и управы. Однако, по мнению авторов книги “Русская земская медицина”, довольно быстро выяснилось, что их указания земствам “большей частью отличались крайней теоретичностью, городским колоритом и очевидной неприменимостью на практике в деревнях, при существующих условиях жизни народа и наличных земских средствах”⁵⁷. Поэтому для решения медицинских вопросов почти во всех губерниях России в 80-х годах были созданы коллеги­альные органы, в которые кроме членов управы входили несколько гласных и все земские врачи. Они получили название санитарных или врачебных советов и действовали в соответствии с инструкция­ми, утвержденными земскими собраниями (в Московском земстве такая инструкция была разработана в 1885 г.). В компетенцию уезд­ных советов входили вопросы текущего санитарно-врачебного дела своего уезда, губернских - губернии. Большинство санитарных сове­тов имели право совещательного органа, а непосредственные распо­рядительные функции оставались за земскими управами, однако, как полагали многие врачи, эти органы имели существенное значе­ние в области контроля за гласными, “потому что управа, поступая вопреки мнению совета, должна была представить слишком веские на то основания перед земским собранием”⁵⁸.

Тем не менее общей программы медицинских мероприятий земств в масштабе губернии в этот период еще не существовало. Данное обстоятельство дало основание Б.Б. Веселовскому охарак­теризовать руководство земской медициной в 60-80-е годы как “господство уезднического сепаратизма”⁵⁹. В целом для этого пери­ода развития земской медицины характерна децентрализация по уез­дам. Частично это можно объяснить и тем обстоятельством, что земские организации, дорожившие своей самостоятельностью, нега­тивно относились ко всяким попыткам правительственной админи­страции ввести единообразие в их деятельность. В этом отношении характерна позиция профессора М.Я. Капустина, который, отстаи­вая право земств на принятие самостоятельных решений и возражая против инициативы чиновников Медицинского совета МВД опреде­лить обязательное число врачей для каждого уезда, считал, что “земская медицина... тем и хороша, что возникла и поддерживается местными нуждами в размерах и формах местных потребностей... Все ее недостатки и несовершенства имеют... ту хорошую сторону, что, будучи раз осознаны, могут быть устранены или ограничены компетентностью каждого уездного собрания”⁶⁰.

Поэтому в 70-80-е годы важная объединяющая роль принадле­жала губернским съездам врачей, на которых разрабатывались про­граммы дальнейшего развития лечебно-санитарной помощи населе­

нию в масштабах всей губернии. Первый съезд земских врачей, со­званный по инициативе старшего врача тверской губернской боль­ницы Н.М. Павлова, состоялся в 1871 г. в Твери⁶¹. В дальнейшем на съезды собирались и врачи других губерний (в 1872 г. - Казанской, Нижегородской, Пермской и Самарской; в 1873 г. - Бессарабской, Костромской, Новгородской, Таврической и Ярославской; в 1874 г. - Вятской, Псковской, Рязанской, Симбирской и Херсон­ской и т.д.)⁶².

С 1871 по 1905 г. состоялось 298 земских съездов⁶³. Наиболее ак­тивны были врачи Московской, Владимирской, Смоленской, Туль­ской, Рязанской, Херсонской и Черниговской губерний (собирались в среднем один раз в два года). Съезды с участием представителей нескольких губерний не разрешались МВД. Исключением стал Об­ластной съезд земских представителей южных губерний (Воронеж­ской, Курской, Харьковской, Херсонской, Черниговской, Полтав­ской) по вопросу о мерах против эпидемии дифтерии (1881), созван­ный в период широкого распространения инфекции, приведшей к высокой детской смертности. Труды съездов, как и периодические издания медико-санитарного бюро, бесплатно рассылались всем врачам губернии.

Подчеркивая значение съездов для обмена опытом врачей губернии, на первом съезде земских врачей и представителей зем­ских управ Саратовской губернии (август 1876 г.) председатель гу­бернской управы В.А. Федоровский обратился к присутствующим со словами: “Все согласятся со мною, что земская медицина в насто­ящее время находится в эмбриональном состоянии: вопросы, кото­рые будут обсуждаться вами, никем еще удовлетворительно не раз­решены”⁶⁴. На съездах земских врачей обсуждался широкий спектр вопросов (организация борьбы с эпидемиями, “фельдшеризмом”, уменьшение величины радиусов врачебных участков, оспопривива­ние и бесплатность медицинского обслуживания, положение врачей в земствах и др.). Так, на первом съезде земских врачей Курской губернии (апрель 1882 г.) отмечалось, что в губернии утвердилась стационарная система с выездом врачей на участок в случае эпиде­мий, увечий и трудных родов. По вопросу о порядке приглашения врачей на службу участники съезда пришли к решению, что найм уездных врачей по всей губернии будет зависеть от врачебного уезд­ного совета⁶⁵.

Таким образом, характерной чертой земской медицины для 80-х годов являлись попытки осмыслить накопленный практический опыт и консолидировать общие закономерности земской медицины. Для объединения усилий земских врачей и обмена опытом их рабо­ты стали выходить специальные медицинские периодические изда­ния: “Земская медицина” (СПб., 1885-1888); “Медицинская беседа” (Воронеж, 1887-1906); “Земский врач” (Чернигов, 1888-1894).

Проблемы общественной и земской медицины постоянно освещал основанный в 1880 г. в Петербурге В.А. Манасеиным журнал “Врач”.

Необходимо отметить, что уже в 70-80-е годы медицина проч­но вошла в число приоритетных направлений земской деятельности. Наряду со строительством амбулаторий и больниц земства начали заниматься созданием специальных учреждений для психически больных, слепых, глухонемых, инвалидов, земских приютов и сирот­ских домов для подкинутых и брошенных детей. Таким образом, земская медицина России приступила к решению комплекса соци­альных проблем, которые порой были просто заброшены местной властью. Земцы, следовательно, в некотором роде опережали вре­мя. Несмотря на скудость средств, административные препятствия, нехватку врачей и медперсонала, они способствовали организации национальной системы обслуживания сельского населения, предста­влявшей собой единственный в истории пример масштабной помо­щи на селе в XIX в.

¹ Свод законов Российской империи. Издание 1857 г. Т. 13: Уставы о народном продовольствии, общественном призрении и врачебные. СПб., 1857.

² Государственность России: Государственные и церковные учреждения, со­словные органы и органы местного самоуправления, единицы администра­тивно-территориального, церковного и ведомственного деления (конец XV века-февраль 1917 года): Словарь-справочник. Кн. 3. М., 2001. С. 72-73.

³ Отчет о состоянии общественного здравия и деятельности больниц граждан­ского ведомства в Российской империи за 1856 г. СПб., 1857. С. 104-105.

⁴ Там же. С. 126.

⁵ Там же. С. 105, 109, 113, 124.

⁶ Чешихин Б.Е. Пятьдесят лет жизни Нижегородских земств: Очерк развития земского хозяйства. Н. Новгород, 1914. С. 55.

⁷ Куковякин С.А. Земская медицина северных губерний Европейской России. Киров, 1997. С. 11.

⁸ Краткий отчет Каргопольского уездного земства за время его существова­ния. 1867-1913 гг. Вологда. 1914. С. 103.

⁹ Мицкевич С.И. Записки врача-общественника (1888-1918). 2-е изд. М., 1969. С. 58.

¹⁰ ПСЗ-2. Т. XXXIX. Отд. 1. № 40457. Ст. 2. С. 2; № 40458. Ст. 74, 75. С. 20.

¹¹ Там же. № 40458. Ст. 78-80. С. 20-21.

¹² Земство. М., 1880. № 1.

¹³ Веселовский Б.Б. История земства за 40 лет. Т. 1. СПб., 1909. С. 277.

¹⁴ Там же. С. 273.

¹⁵ Там же.

¹⁶ См.: Лиленкова А.П. Деятельность Нижегородского земства в области здра­воохранения в 1890-1905 гг. // Вопросы экономической и социально-полити­ческой истории России в XVIII-XIX вв.: Сб. статей. Вып. 1. Горький, 1975. С. 96.

¹⁷ См.: Куковякин С.А. Ук. соч. С. 13-14.

¹⁸ ЦИАМ. Ф. 17. Оп. 44. Д. 109. Л. 2.

¹⁹ Лавров С.П. Очерк земской медицины Нижегородского уезда (1866-1895 гг.). Н. Новгород, 1896. С. 20.

²⁰ См.: Баданов В.Г. Земство на Европейском севере России (1867-1920). Авто- реф. дисс. ... канд. ист. наук. Петрозаводск, 1996. С. 16.

²¹ Веселовский Б.Б. Указ. соч. Т. 1. С. 431.

²² Новиков А.И. Записки земского начальника. СПб., 1899. С. 220.

²³ Труды III съезда врачей и представителей земств Нижегородской губернии. Н. Новгород, 1890. С. 55.

²⁴ ЦИАМ. Ф. 17. Оп. 44. Д. 180. Л. 140.

²⁵ Романов Б.Е. Земская медицина в Олонецкой губернии ∕∕ II съезд конфедера­ции историков медицины (международной): Краткое содержание и тезисы до­кладов. М., 2003. С. 147.

²⁶ Повалишин А.Д. Рязанское земство в его прошлом и настоящем. Рязань, 1889. С. 131.

²⁷ ЦИАМ. Ф. 17. Оп. 41. Д. 9. Л. 12 об.

²⁸ Цит. по: Курсеева О.А., Маркелова Л.Н. Деятельность Уфимского губернско­го земства в области медицины в конце XIX - начале XX вв. // В центре Евразии: Сб. научных трудов. Вып. 1. Стерлитамак, 2001. С. 153.

²⁹ ЦИАМ. Ф. 17. Оп. 44. Д. 108. Л. 6, 8 об.

³⁰ Веселовский Б.Б. Указ. соч. Т. 1. С. 290.

³¹ Куковякин С.А. Указ. соч. С. 23.

³² Капустин М.Я. Основные вопросы земской медицины. СПб., 1882. С. 11.

³³ Вересаев В.В. Без дороги // Он же. Повести и рассказы. М., 1988. С. 28.

³⁴ Герасимов В.Ф. Очерк деятельности Уфимского губернского земства. Уфа, 1914. С. 17.

³⁵ Осипов Е.А., Попов И.В., Куркин П.И. Русская земская медицина: Обзор раз­вития земской медицины вообще и отдельно в Московской губернии с кратким статистическим отчетом страны и ее санитарного состояния. М., 1899. С. 77.

³⁶ Новиков А.И. Указ. соч. С. 214.

³⁷ Веселовский Б.Б. Указ. соч. Т. 1. С. 278.

³⁸ Протоколы заседаний Общества врачей г. Вятки в день открытия 1 сентября 1872 г. Вятка, 1872. С. 8.

³⁹ См.: Куковякин С.А. Указ. соч. С. 18-19.

⁴⁰ Веселовский Б.Б. Указ. соч. С. 282.

⁴¹ Там же. С. 280-281.

⁴² Там же. С. 434.

⁴³ См.: Белицкая Е.Я. Развитие земской медицины в Московской губернии // Очерки истории русской общественной медицины: (К столетию земской ме­дицины). М., 1965. С. 72.

⁴⁴ ЦИАМ. Ф. 184. Оп. 2. Д. 608. Л. 1-1 об.

⁴⁵ Калинин П.А. Губернские съезды и совещания земских врачей и представи­телей земских управ Саратовской губернии с 1876 по 1894 г.: Свод постанов­лений. Саратов, 1903. С. 64.

⁴⁶ Автор не ставила своей задачей всестороннее исследование всех разделов земской медицины, поскольку эта задача не выполнима в столь сжатом очер­ке. Кроме того, многие вопросы изучения постановки специализированной земской медицинской помощи требуют специального медицинского образо­вания. Многое в этом направлении уже сделано врачами. См.: Оппелъ В.А. История русской хирургии: В 2 ч. Вологда, 1923 (ч. 2, гл. 9: Земская хирур­гия); Якобсон С.А. История земской хирургии: в Московской губернии. М., 1930. Юдин Т.Н. Развитие земской психиатрической помощи // Очерки исто-

рии отечественной психиатрии. М., 1951; Мирский М.Б. Медицина России XVI-XIX вв. М., 1996 (гл. XIV и XV); и др.

⁴⁷ Веселовский Б.Б. Указ. соч. Т. 1. С. 292.

⁴⁸ Там же.

⁴⁹ Там же. С. 295.

⁵⁰ Там же. С. 294.

⁵¹ Там же. С. 297.

⁵² Карыилев Н. Земские ходатайства. 1865-1884. М., 1900. С. 2.

⁵³ Веселовский Б.Б. Указ. соч. Т. 1. С. 298.

⁵⁴ Там же. С. 295.

⁵⁵ Медицинский отчет по Смоленской губернской больнице за 1885 г. старшего врача Н. Энгельгардта. Смоленск, 1886. С. 36.

⁵⁶ Веретенникова А.И. Записки земского врача. Уфа, 1884. С. 106.

⁵⁷ Осипов Е.А., Попов И.В., Куркин П.И. Указ. соч. С. 171.

⁵⁸ Там же. С. 172.

⁵⁹ Веселовский Б.Б. Указ. соч. Т. 1. С. 432.

⁶⁰ Капустин М.Я. Нужно ли регламентировать земскую медицину // Врач. СПб., 1880. №2. С. 33.

⁶¹ Веселовский Б.Б. Указ. соч. Т. 1. С. 300.

⁶² Там же. С. 301-302.

⁶³ Там же. С. 301.

⁶⁴ Калинин П.А. Указ. соч. С. 2.

⁶⁵ Земская медицина. СПб., 1886. № 43-45. С. 56.