Приложение 1

Дата заполнения

Дата внесения последних дополнении

Кто заполнил анкету

Клиент

Фамилия и имя Прозвище

Занимаемая должность

Название фирмы и адрес

Домашний адрес

Телефон:

служебный

домашний

Дата и место рождения

Рост Вес

Особенности физического состояния

(примеры: лысеет, в прекрасной физической форме, артрит, острые боли в спине и т.

Средняя школа и год окончании

Высшее учебное заведение

Когда окончания

Какой степени получен диплом

Какие награды получил в колледже

Ученые степени

В каком студенческом объединении состоял

Какими видами спорта занимался

Какой вневузовской общественной деятельностью

Если клиент не получил высшего образования, то является ли для него (для нее) это обстоятельство болезненным?

Чем компенсировалось отсутствие высшего образования?

12. Прохождение военной службы Звание при увольнении в

запас

Отношение к службе в армии

Семья

Семейное положение

Фамилия и имя /жены (мужа)

Образование (мужа)

Круг интересов жены (мужа), общественная деятельность, членство в каких - либо организациях

Дата свадьбы

Дети (если есть), имена и возраст

Является ли клиент чьим-либо опекуном?

Образовательный уровень детей

Чем интересуются дети (их увлечения, проблемы и т. п.)

Предшествующая деятельность

20. Прежние места работы (сначала указывается последнее)

Фирма

Адрес

Даты (с по )

Занимаемая должность

Адрес

Даты (с по )

Занимаемая должность

Предшествующая должность (в фирме, где работает в настоящее время)

Даты

22. Имеются ли в кабинете клиента какие-либо „символы" социального положения?

23. Членство в профессиональных или отраслевых обществах