Рынок медицинских услуг

С конца 80-х - начала 90-х годов XX века в здравоохранении Беларуси начали развиваться новые экономические отношения, характеризующиеся целым рядом признаков, присущих рынку:

• Превращение медицинской услуги в товар.

• Коммерциализация охраны здоровья в целом.

• Наличие покупателей услуг медицинского назначения и их производителей, то есть выделение двух взаимодействующих групп гражданских субъектов: медицинских работников и пациентов.

• Появление у пациентов возможности выбора услуг медицинского назначения и ЛПО.

• Сознательное восприятие потребителями услуг медицинского назначения экономической обусловленности своего здоровья.

• Взаимные расчёты между участниками (субъектами) рынка.

• Экономическая свобода производителей медицинских услуг и стимулирующие методы оплаты труда работников.

• Увеличение объёма платных медицинских услуг.

• Конкурентные отношения между производителями медицинских

услуг.

В настоящее время здравоохранение — одна из ведущих отраслей сферы производства услуг. При этом следует понимать, что понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь» близки, но не идентичны и определяются следующим образом.

1. Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболевания, их диагностику, лечение или реабилитацию, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Медицинские услуги разделяются на простые (неделимые услуги, выполняемые по формуле пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения, например, определение уровня артериального давления), сложные (набор простых медицинских услуг, характеризующих определенный, не обязательно законченный этап диагностики или лечения - например, прием врача-терапевта первичный) и комплексные (набор простых и сложных медицинских услуг, завершающий этап диагностики или лечения, например, диагностический комплекс при антифосфолипидном синдроме).

2. Медицинская помощь - совокупность медицинских услуг и организационно-технических мероприятий, имеющих, в частности, временную характеристику, при развитии заболевания - например, стационарная медицинская помощь при пневмонии.

Медицинские услуги выделяются рядом особенностей среди услуг, оказываемых в других отраслях социальной сферы:

1. Их полезный эффект (результат профилактики, диагностики, лечения и реабилитации) предопределяется взаимодействием производителя (медицинского работника - рабочей силы) с потребителем (пациентом - предметом труда).

2. Процесс производства и процесс потребления медицинской услуги, так же, как и в других отраслях сферы услуг, совпадают по времени. Однако фаза производства логически опережает потребление.

3. Конечный результат оказания медицинской услуги как изменение состояния здоровья человека может быть по времени значительно отдален от момента ее производства и имеет особые формы проявления.

4. конечные результаты функционирования отрасли медицинских услуг непосредственно не поддаются стоимостной оценке.

Ключевая роль в рассмотрении особенностей экономической деятельности ЛПО принадлежит анализу услуги как конечного результата медицинской деятельности по укреплению здоровья населения.

Медицинскую услугу следует рассматривать:

1. Как особую потребительную стоимость, удовлетворяющую потребность человека в форме непосредственной деятельности.

2. Как функцию, удовлетворяющую потребности общественного воспроизводства.

3. Как определенные формы отношений между людьми по поводу экономического и социального формирования условий общественного производства.

Отметим, что для ЛПО услуга - это товар, создание и реализация которого подчинены общим экономическим законам и особенностям развития новой организационно-экономической системы в стране.

В здравоохранении существуют выраженные особенности в характере экономических отношений:

• неопределенность возникновения спроса на медицинскую услугу;

• информационная асимметрия пациента и медицинского

работника;

• монополизм производителей медицинских услуг;

• ограниченный доступ новых производителей на рынок медицинских услуг;

• ограничение интереса к максимальной прибыли.

Здравоохранение характеризуется наличием четко выраженных

внешних эффектов от потребления их благ теми, кому они непосредственно адресованы. Так, профилактика заболеваний и медицинская помощь заболевшим людям оказывают позитивное воздействие не только на тех, кто получает эти услуги, но и на других лиц, сокращая риск и масштабы заболеваемости населения.

Здравоохранение, как отрасль общественного хозяйства, обладает рядом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма:

1. Частъ медицинских услуг обладает свойствами «общественных

благ»:

- они являются объектом коллективного потребления, т.е. потребление услуг одним человеком не уменьшает ресурсы потребления, доступные другим членам общества;

- на них не распространяется принцип исключения других лиц из процесса потребления, например, санитарно-гигиенические мероприятия неизбежно становятся достоянием больших групп населения;

- их способность распространять свой потребительский эффект на лиц, не участвующих в рыночной сделке: услуга предоставляется конкретному лицу, но ее полезный эффект ощущают многие другие люди, например, прививки против гепатита В несут прямую выгоду не только конкретным лицам, но и обществу в целом (так называемый «внешний эффект» или экстерналитет (externality).

Для удовлетворения потребностей в услугах с характеристиками «общественных благ» во всех странах действует так называемый сектор «общественного здравоохранения» (public health). Он включает службы, осуществляющие контроль эпидемиологической ситуации, ведущие работу по лечению инфекционных заболеваний, занимающиеся работой по формированию ЗОЖ, и прочее. Эти Л ПО обычно финансируются из государственного бюджета на основе принципа содержания, то есть оплачивается их готовность к работе (вложенные ресурсы), а не конкретные ее результаты.

2. Частъ медицинских услуг отклоняется от обычной рыночной модели - «изъянырынка» (marketfailures):

• Недостаточная информированность потребителя:

- больной, как потребитель медицинских услуг, не обладает теми знаниями, которые позволили бы ему оценить объем и цену приобретаемых

услуг;

- потребитель не может осуществлять рациональный выбор необходимых услуг в силу своего болезненного состояния или недееспособности;

- производитель, а не потребитель определяет объем предоставляемых благ: врачи выступают и как агенты пациентов, определяющие меру их потребностей и объем необходимых услуг, и как производители этих услуг {спрос, спровоцированный предложением - supply-induced demand).

• «Риски» и неопределенность потребительских ожиданий: люди вынуждены учитывать, что в случае серьезных заболеваний рынок медицинских услуг не обеспечивает достаточной защиты от больших затрат, что заставляет их прибегать к рынку страховых услуг. В свою очередь, рынок страховых услуг также может не решить проблем больных людей, так как страховая компания заинтересована в том, чтобы иметь дело с относительно здоровыми категориями населения и избегать тяжело больных людей, чье лечение требует больших затрат. Чтобы обеспечить доступ населения к страховым и медицинским услугам, требуются различные формы государственного регулирования.

• Доступность и равенство в получении медицинской помощи: объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности пациента. Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется также тем, что наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом (пожилые, дети, хронические больные и т. д.). Основой развития отрасли становится принцип общественной солидарности: богатый платит за бедного, здоровый - за больного. Реализация этого принципа требует активного вмешательства государства.

• Ограничение конкуренции производителей медицинских услуг:

- Необходимость построения разноуровневой системы оказания медицинской помощи: относительно простые случаи концентрируются в небольших стационарах, приближенных к месту жительства людей, более сложные - в крупных региональных и центральных медицинских центрах.

- Ограничение на приток трудовых и материальных ресурсов: право на медицинскую практику получают только врачи, чей уровень подготовки отвечает установленным требованиям, а сами ЛПО должны быть укомплектованы и оснащены на основе действующих стандартов. Например, в США больница не имеет права делать хирургические операции на открытом сердце, если в предшествующий год их было проведено менее 150. Соответственно, такая больница не может претендовать на получение контракта.

Перечисленные факторы ограничивают, но не исключают конкуренцию производителей медицинских услуг. В секторе амбулаторной помощи размеры ЛПО относительно невелики, а оказываемые услуги в целом однородны - за исключением крупных диагностических центров и специализированных консультативных поликлиник. В секторе стационарной помощи также действует значительное число больниц, предоставляющих однородные услуги, таких как городские больницы в крупных населенных пунктах. Конкуренция возможна между ЛПО разной территориальной и ведомственной принадлежности, между стационарами и поликлиниками и так далее.

В целом в рынке общественного здоровья можно выделить следующие сферы рынков:

• Рынок здравоохранения:

о государственного здравоохранения (при наличии страховой

медицины и/ или платных услуг медицинского назначения);

о частнопрактикующих специалистов.

• Рынок идей.

• Рынок фарминдустрии.

• Рынок медицинской техники.

• Рынок медицинского образования.

• Рынок оздоровительных услуг (физической культуры,

санаторных, медико-профилактических и т.п.).

• Рынок реабилитационных услуг.

Рынок здравоохранения сегментируется на три основных сегмента:

1. Лечебно-диагностический, охватывающий спрос и предложение на лечебно-диагностические процедуры. Он наиболее соотносится с заболеваемостью и болезненностью населения.

2. Медико-социальный, охватывающий спрос и предложение на медико-социальные услуги, поддерживающий и определяющийся определённым уровнем качества жизни.

3. Профилактический сегмент, охватывающий спрос и предложение на профилактические медицинские услуги. Высокий спрос возможен только при высокой степени качества жизни потребителей и желании сохранить данный уровень качества и даже улучшить его.

Наиболее важной составляющей рынка здравоохранения является рынок медицинских услуг.

Рынок медицинских услуг - это совокупность медицинских технологий, изделий медицинской техники, методов организации медицинской деятельности, фармакологических средств, реализуемых в условиях конкурентной экономики.

Рынок медицинских услуг отличается от любого другого товарного рынка рядом особенностей, среди которых основными являются:

1. Высокая социальная значимость, связанная с приоритетностью для общества медицинских услуг и обусловливающая приоритет социальной и медицинской эффективности перед экономической.

2. Риск и неопределенность, опасность развития ситуации недостаточного контроля и нерегулируемого рынка, развивающегося либо в сторону государственного ужесточения, либо в сторону формирования страховой медицины.

3. Внешние социальные эффекты, среди которых выделяются как положительные (связанные с профилактическими общественно полезными процедурами, как, например, вакцинация), так и отрицательные (например, ятрогении).

4. Асимметричное распределение информации между потребителем и предоставителем товара.

Государство как важнейший субъект рыночных взаимоотношений, призвано дополнять и корректировать рыночный механизм.

Действие рыночных принципов обеспечивает в целом высокую эффективность экономического механизма, но при этом существует ряд проблем в рыночной экономике, связанных с:

- невозможностью регулирования производства и распределения коллективных благ;

- слабой возможностью нейтрализации внешних воздействий (рисков);

- ограничением социально-экономических прав личности (пример: конституционное закрепление права на труд не обеспечивает путей его реализации).

Специфика рынка медицинских услуг:

1. Повышает вероятность формирования затратного механизма в

здравоохранении: производители медицинских услуг в рыночной среде

могут расширять объем услуг, чтобы обеспечить загрузку имеющихся мощностей (коечного фонда, медицинского оборудования и прочего) и увеличить свой доход. Если этим процессом не управлять, то будут расти удельный вес дорогостоящих видов медицинских услуг и общие затраты на случай лечения. Снизится заинтересованность в профилактике заболеваний и использовании относительно простых, но эффективных медицинских технологий.

2. Определяет возможность противоречия между действиями, направленными на повышение локальной и структурной эффективности: заинтересованность конкретного врача в наращивании объема услуг отнюдь не всегда ведет к повышению конечных результатов работы системы в целом. Если, например, стационар наращивает объем случаев, не требующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности, то возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом - растет внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.

3. Е(еленаправленное управление объемами и структурой оказания медицинской помощи, оказываемой населению. Субъекты управления могут быть разными в зависимости от господствующего принципа финансирования здравоохранения. В самом общем виде это финансирующая сторона, то есть организация, заказывающая объемы медицинской помощи у производителя

медицинских услуг и оплачивающая эти объемы. Примеры проблем, решаемых финансирующей стороной:

- как обеспечить оптимальное соотношение между службой ПМСП, специалистами амбулаторного звена, параклинической службой и стационарной помощью;

- как обеспечить координацию и преемственность в работе отдельных звеньев;

- как выбрать экономически наиболее рациональный вариант лечения конкретного случая без ущерба для качества помощи;

- как обеспечить участие врачей в поиске ресурсосберегающих технологий;

- как стимулировать интерес населения к ЗОЖ и оптимизировать поведение пациентов.

4. Государство берет на себя финансирование значительной части медицинской помощи населению с использованием механизмов перераспределения доходов - на основе общего налогообложения или целевых налогов на нужды здравоохранения. Кроме того, государство берет на себя прямое оказание части медицинской помощи - не только тех видов, которые обладают свойствами «общественных благ», но и услуг, потребление которых носит индивидуальный характер. Государство в той или иной форме регулирует цены в системе общественного здравоохранения, устанавливает стандарты медицинской помощи для защиты пациентов, осуществляет лицензирование ЛПО, планирует трудовые и материальные ресурсы и осуществляет множество других регулирующих функций. Большинство из этих функций определяются стремлением государства нейтрализовать «ошибки» рынка.

2.4.