Предмет страхования и страховое покрытие.
Под несчастным случаем в страховании обычно понимают внезапное, непредвиденное воздействие на организм человека, следствием которого ста-новится временное или постоянное расстройство здоровья, а также смерть застрахованного.
При этом понятие «внезапности» предполагает, что событие должно быть относительно кратковременным по своему разрушительному воздействию на человеческий организм и исключает болезни или повседневное негативное влияние окружающей среды. «Непредвиденность», в свою очередь, означает, что вред здоровью нанесен неумышленно, не по воле застрахованного.Под внешним воздействием понимают как действия людей, так и явления природы, наносящие ущерб анатомической и физиологической целостности человека. Часто повреждения, вызванные несчастным случаем, имеют скрытый характер и проявляются спустя длительное "время (например, последствия черепно-мозговых травм). Поэтому страховые компании стремятся ограничить свою ответственность определенным периодом, чаще всего - одним годом, в течение которого они покрывают ущерб здоровью, являющийся результатом или следствием несчастного случая.
В условиях страхования, во избежание разногласий, обычно приводится подробный перечень всех событий, которые признаются или не признаются страховым случаем и соответственно включаются в страховое покрытие или исключаются из него.
Традиционными страховыми случаями являются следующие события, подтвержденные справкой лечебного учреждения:
травмы и иные телесные повреждения, в том числе в результате вождения (пользования) наземных транспортных средств; пользования общественным транспортом; занятий любительским спортом; спасения людей или имущества; допустимой самообороны; нападения или покушения;
асфиксия в результате утопления; аварийного выброса газа или пара; удара электротоком; попадания инородного тела в дыхательные пути;
ожоги и иные повреждения, вызванные действием огня; ударом молнии; вдыханием ядовитых веществ; Л'-излучением или радиоактивными материалами;
отравления химическими веществами, лекарствами, ядовитыми растениями, недоброкачественными пищевыми продуктами;
переохлаждения и обморожения; .
. :укусы животных, змей, жалящих насекомых.
Каждая страховая компания использует собственный перечень страховых событий.
Общепринятыми исключениями из страхового покрытия являются следующие события:
самоубийство или покушение на него;
умышленное причинение застрахованным самому себе телесных повреждений;
телесные повреждения, полученные в результате совершения застрахованным или выгодоприобретателем по отношению к застрахованному противоправных действий;
несчастные случаи, произошедшие из-за алкогольного или наркотического опьянения застрахованного;
природные катастрофы;
военные действия;
профессиональный спорт и опасные виды спорта (специальные договоры с особыми условиями страхования);
болезни, в том числе обострение хронических заболеваний.
Система гарантий в страховании от несчастных случаев
Страхование от несчастных случаев предлагает четыре базовые га-рантии (рис. 8.3). Однако на практике страховщики используют различные комбинации этих стандартных покрытий или исключают некоторые из них в отдельных случаях. Например, отечественные страховые компании крайне редко предлагают покрытие медицинских расходов, возникающих при лечении пострадавшего.
Гарантия на случай смерти и результате несчастного случая предполагает выплату бенефициару, указанному в страховом договоре, или наслед-никам застрахованного определенной в частных условиях страхования денежной суммы. По желанию страхователя указанная сумма может выплачиваться в виде ренты (пенсии).
Гарантия на случай инвалидности обеспечивает застрахованному выплату возмещения, определяемого путем умножения страховой суммы, указанной в договоре страхования, на степень нетрудоспособности, определяемую по таблицам оценки утраты трудоспособност и:
Сумма страховой выплаты = страховим сумма * коэффициент нетрудоспособности.
Коэффициенты расчета утраты трудоспособности при полной потере или функциональной непригодности органов
Таблица 8.1 Полная потеря или окончательная функциональная не-пригодность органа Утрата трудо-способности, % Одной руки выше локтевого сустава 70 Одной руки до локтевого сгиба 60 Одной кисти руки 60 Одной ноги до середины бедра 70 Одной ног и до колена 50 Ступни 50 Одного глаза 35 Слуха: - одного уха 15 - глухота 60 Чувствительности: - обоняния 10 - вкусовых ощущений 5 Полная постоянная нетрудоспособность с коэффициентом 100% уста-навливается при полной слепоте, общем параличе, ампутации или окончательной утрате возможности использования обеих рук (кистей рук), обеих ног (ступней), одной руки (кисти) и одной ноги (ступни), неизлечимом умопомешательстве.
Существует два подхода к определению коэффициентов нетрудоспособности.
В первом случае страховые компании разрабатывают таблицы, оценивающие потерю трудоспособности исходя из полной утраты или потери функциональности различных органов, на основе собственных статистических наблюдений (табл. 8.1) или используют государственные таблицы, применяемые при определении возмещения ущерба от несчастных случаев на производстве.Приведенные в таких таблицах коэффициенты рассчитаны только исходя из соображений повреждения анатомической и физиологической целостности человека, без учета особенностей профессиональной деятельности. Страховые компании предлагают и специфические покрытия для определенных групп профессий, например гарантии на случай потери голоса для певцов, внешности - для актеров, пальцев кистей рук - для хирургов и т.п. Есте-ственно, такие покрытия имеют очень высокие страховые тарифы по сравнению со стандартными гарантиями.
Другой метод, используемый страховыми компаниями для определения коэффициента нетрудоспособности, базируется на данных о проценте общей инвалидности, который рассчитывается медицинскими учреждениями или медико-экспертными комиссиями (МСЭК). Соответственно установленной группе инвалидности страховая компания рассчитывает коэффициент нетрудоспособности для определения страховой суммы к выплате. На практике эти коэффициенты варьируются в следующих пределах:
первая группа инвалидности - 75-80%,
вторая фуппа инвалидности - 50-65%,
третья группа инвалидности - 25-50% от страховой суммы.
Гарантия на случай временной нетрудоспособности обеспечивает застрахованному возмещение в виде ежедневного пособия за время лечения и реабилитации. Предоставление этой гарантии имеет существенные особенности.
Во-первых, размер пособия устанавливается пропорционально страховой сумме, указанной в договоре, например 0,3% или 0,5% страховой суммы в день. В качестве максимальной границы величины пособия принято рассматривать размер среднедневного трудового дохода застрахованного.
Во-вторых, гарантия на случай временной нетрудоспособности обычно содержит франшизу, выраженную в количестве первых дней нетрудоспо-собности, в течение которых пособие не выплачивается.
Наиболее распро-страненной является франшиза в семь дней.В-третьих, гарантия па случай временной нетрудоспособности имеет ограничение продолжительности выплаты пособия. Этот срок оговаривается в частных условиях страхования, традиционно он составляет 365 дней.
Гарантия оплаты медицинских расходов, необходимых для лечения последствий несчастного случая, предусматривает возмещение затрат: на госпитализацию, амбулаторное лечение, лекарства, уход. В качестве опционов может быть предложена оплата расходов на протезирование, косметическую хирургию и санаторное лечение. Размер гарантии определяется в процентах к произведенным расходам. По основным гарантиям выплата может быть установлена на уровне 100%) оплаты медицинских расходов, по дополнительным - не более 20-50%. Обычно размер данной выплаты зависит от степени покрытия расходов на лечение за счет средств социального страхования или социального обеспечения.
Урегулирование вопросов выплаты страхового возмещения по несчастным случаям представляет собой одну из самых спорных и сложных проблем. В первую очередь, это касается выплат капитала или пенсии на случай инвалидности, установление размера которых часто вызывает разногласия между застрахованным и страховщиком. Оценка последствий несчастного случая для застрахованного производится медицинским учреждением, которое определяет либо группу инвалидности, либо общую степень постоянной нетрудоспособности в процентах. Страховщик, получив медицинское заключение и проведя его сравнение с собственными шкалами оценки, определяет сумму возмещения к выплате. Нередко страхователя не устраивает решение страховщика, и он может обратиться с судебным иском к страховой компании. Судебные орг аны для вынесения решений по таким вопросам применяют собственные таблицы материальной оценки ущерба, наносимого жизни и здоровью человека. В основу этих таблиц положен принцип определения человеку материальной компенсации за нанесение ущерба его физической целостности и за ухудшение его трудоспособности.
Таблицы определяют стоимость каждого процента потери трудоспособности в зависимости от возраста по-страдавшего. Потеря здоровья молодым человеком признается более значимой, чем пожилым человеком. Эти таблицы используются для решения судебных дел не только в области страхования от несчастных случаев, но и в страховании гражданской ответственности и в любых других случаях определения сумм возмещения вреда, нанесенного здоровью и жизни человека.Если застрахованный умер, не получив причитающуюся ему страховую выплату по нетрудоспособности, выплата производится наследникам застрахованного. Срок исковой давности о предъявлении претензий страховщику устанавливается в три года со дня страхового случая.
Страховые тарифы по страхованию от несчастных случаев определяются по методикам, применяемым при построении тарифов для рисковых видов страхования, которые будут рассмотрены ниже. Поскольку страхование от несчастных случаев относится к страхованию ущерба, то в основу тарификации закладывается принцип распределения страхового риска между всеми застрахованными. Поэтому в основу нетто-ставки по страхованию от несчастных случаев закладывается средний показатель убыточности страховой суммы. При этом дифференциация страховых премий определяется размером страховой суммы и опасностью профессиональной деятельности застрахованного. Страховые тарифы возрастают с увеличением размера страховой суммы и степени риска профессиональных обязанностей застрахованного. Традиционно повышенной степенью риска несчастного случая обладают представители профессий, связанных с ручным, механизированным трудом, работники транспорта, химической промышленности, сельского хозяйства, строители. Индивидуальных расчетов страховых премий требует страхование спортсменов, актеров, спасателей и некоторых других групп профессий.
В зависимости от основного вида деятельности Фонд социального страхования присваивает фирме определенный класс профессионального рис- ка. Делается это не по желанию инспектора фонда, а по закон}-.
Естественно, что у фирмы, торгующей булочками, и промышленного предприятия совершенно ратные условия труда и уровень травматизма. Ведь продавец магазина вряд ли может во время работ ы упасть с высоты или попаст ь под работающий опасный механизм. Соответственно у этих фирм будут разные классы профес-сионального риска, да и размеры страховых взносов от несчастных случаев и профзаболеваний тоже будут существенно отличаться.Классы профессионального риска установлены Правилами отнесения отраслей экономики к классу профессионального риска, утвержденными Постановлением Правительства от 31 августа 1999 г. .4» 975. Подтверждать свой класс фирма обязана ежегодно, как правило 1 апреля. Каждому классу соответствует свой страховой тариф, исходя из которого определяют размер взносов. Делается это по следующей формуле:
СВ = ЗРхСТ, (8.1)
где СВ - сумма взносов;
ЗР - іаработная плата работников;
СТ - страховой тариф.
Суммы взносов могут быть как уменьшены, так и увеличены. То есть фирма может получить скидку или надбавку. Однако инспекторы фонда социального страхования, как правило, утаивают это право от предприятий. "Никогда не слышали пи о каких скидках. А ведь мы платим немаленькие суммы, так как у нас высокий класс профессионального риска", - говорят бухгалтеры строительных компаний.