токсический зоб (БАЗЕДОВ ЗОБ ИЛИ БОЛЕЗНЬ ГРЕЙВСА)
Явления тиреотоксикоза могут наблюдаться клинически при диффузном токсическом зобе (название, принятое в России в 1959 г.), узловатом токсическом зобе и при токсической аденоме ЩЖ.
Токсический зоб с характерной клинической триадой, описанной К. Базедовым (зоб, пучеглазие, тахикардия) имеет много синонимов: Базедова болезнь или Базедов зоб, гиперти-реоз, тиреотоксикоз, экзофтальмический зоб, болезнь Грейвса, болезнь Парри, болезнь Флаяни. Благодаря проникновению англоязычных терминов з наш обиход в настоящее время все чаще стали применять в отечественной литературе термин - болезнь Грейвса. Заболевание рассматривается как органоспецифическсе аутоиммунное страдание, характеризующееся появлением антител к неким компонентам плазматических мембран тироцитов, близким (но не идентичным) к рецепторам тиреотро-пина. Изменения в ЩЖ сопровождаются общими проявлениями, обусловленными изменениями в различных органах. Для лечения токсического зоба применяется терапия тиреостатиче-скими препаратами, использование радиоактивного йода и хирургическое вмешательство. Патогистолог, отвечающий за исследование удаленной ткани ЩЖ, невольно является участником, определяющим оценку лечения. Операции нередко подвергаются больные, подготовленные консервативным лечением (т.е. приведеньые в эутиреоидное состояние). Поэтому, патологоанатом должен быть в курсе дела о проведенном лечении, чтобы правильно оценить обнаруженные гистологические изменения. В его задачу при исследовании биопсии я операционного материала входит определение формы токсического зоба (диффузный или узловой), от чего зависит объем операции и проведение дифференциальной диагностики на предмет возможного сочетания токсического зоба с опухолевым ростом и проявлением аутоиммунного тиреоидита.Макроскопические изменения при диффузном токсическом зобе не имеют строгих патогномических признаков, за исключением лишь отсутствия выраженных изменений конфигурации долей ЩЖ.
При гистологическом исследовании строение ЩЖ весьма неоднородно у разных больных. Хотя большинстве авторов указывает, что выделить достоверные морфологические признаки функциональной активности ЩЖ нелегко, тем не менее можно указать на характерную триаду: 1) Появление неровного очертания фолликулов фестончатой, звездообразной формь. При этом образуются эпителиальные выступы, складки симулирующие сосочки;
- Эпителий фолликулов принимает вид высоких сочных цилиндрических клеток с как бы размытыми апикальными краями. Может иметь место полиморфизм эпителиальных клеток и их ядер, расположение в несколько слоев, образование многослойных подушек; 3) В межуточной ткани ОЧЕЖЬ часто наблюдаются скопления лимфоидных инфильтратов и нередко образование лимфоидных фолликулов с центрами размножения. К э'юй триаде следует наряду с метаплазией кубического эпителия в цилиндрический, что характерно для гипертиреоза, следует отнести появление более крупных клеток с эозинофильной зернистой цитоплазмой и большим ядром. Это клетки Аскинази (их неправильно называют клетками Гюртле и говорят о Тюртле-клеточной-реакции”), которые могут выстилать отдельные фолликулы и скапливаться в небольшие островки Как правило, они сочетаются с наличием лимфоидных скоплений разной степени выраженности. Для тиреотоксического зоба характерен и жидкий коллоид, бледноокрашивающийся, иногда совсем н.э воспринимающий фоновых красок, пенистый по краям. Иногда отмечается и полное отсутствие коллоида в фестончатьх фолликулах, что свидетельствует об усиленном выведении гормонов. Иногда в межклеточной ткани заметно присутствие жидкого коллоида (“коллоидный отек”). Приоритет в качестве морфологического эквивалента тиреотоксикоза следует, по-видимому, отдать метаплазии кубического эпителия в цилиндрический.
Попытки проводить параллель между морфологическими признаками, свидетельствующими о тиреотоксикозе, и клинической картиной этого страдания, как правило, обречены на неудачу.
Гистолог даже по самым тонким показателям, свидетельствующим о повышении функции ЩЖ, не может предугадать степень выраженности гипертиреоза, так как он судит только о морфологии железы и не имеет данных о наличии гормона "на выходе” в крови, а следовательно, не может предсказать степень утилизации гормона. Поэтому диагностика тиреотоксикоза только на основании гистологического исследования должна производиться с осторожностью и обязательным учетом клинических и лабораторных данных, включая и радионуклидные исследования.Тем не менее, у больных токсическим диффузным зобом можно выделить различные варианты строения, которые зависят от преобладания пролиферативных изменений фолликулярного эпителия, метаплазии кубической формы клеток в цилиндрическую, накопления и выделения коллоида, степени и выраженности различных форм лимфоидной инфильтрации и, наконец, степени развитости соединительной ткани.
Выделяют три гистологических варианта строения ЩЖ при тиреотоксическом зобе. Первый, встречающийся наиболее часто, так называемый классический, который был описан более ста лет назад. Для него характерны пролифе-ративные явления со стороны тиреоидного эпителия, который образует сосочкообразные выросты в просвет фолликулов, отчего последние принимают звездчатый вид. За сосочкообразные выросты могут приниматься v. складки, так как пустой фолликул, не содержащий коллоида, может коллабировачАься. Фолликулярный эпителий либо низкий цилиндрический или кубический. Коллоид жидкий, интенсивно резорбирующийся. Часть фолликулов лишена коллоида. Наблюдается появление в различном количестве клеток Аскинази. Строма рыхлая, богата капиллярами. Типична лимфоидная инфиль грация и формирование лимфоидных фолликулов. Полагаюг, что имеется прямая связь между степенью выраженности лимфоидной инфильтрации, титром антити-реоидных антител и количеством клеток Аскинази.
Второй вариант, более редкий, когда гиперплазия тиреоидного эпителия выражается в появлении мелких фолликулов, выстланных низким цилиндрическим, реже кубическим эпителием.
Отмечается резорбция коллоида в мелких фолликулах, а иногда они представляются лишенными коллоида. Прослойки соединительной ткани тонкие, богато васкуляризированы. Лимфоидная инфильтрация крайне скудна или отсутствует. Ни ти-реоидинстимулирующие антитела, ни антитиреоидные антитела в крови у больных с таким строением ЩЖ, как правило, не обнаруживаются.Третий вариант - так называемый коллоидный пролифе-лирующий зоб, который в отличие от обычного эндемического коллоидного зоба характеризуется усиленной пролиферацией тиреоидного эпителия с образованием либо сандерсоновских подушек, либо сосочкообразных выростов. При этом эпителий чаще кубический. Коллоид оксифильный, интенсивно резорбирующийся. Несмотря на отсутствие метаплазии кубического эпителия в цилиндрический, в строме часто наблюдается лимфоидная инфильтрация, сочетающаяся с трансформацией тиреоидного эпителия в клетки Аскинази.
Аутоиммунный характер тиреотоксического зоба, наличие лимфоидной инфильтрации и сочетание ее с наличием клеток Аскинази позволило говорить о родстве этого заболевания с ауго-иммунным тиреоидитом (зобом Хасимото). Не вдаваясь в детали патогенеза тиреотоксического зоба и аутоиммунного тиреоиди-та отметим, что с морфологической точки зрения это неоднородная патология и поэтому до сих пор эти два заболевания в дифференциально-диагностическом плане всеми разделяются, так как имеют существенные различия не только в структуре ЩЖ, но и в клинике.
Токсический зоб может встречаться и в узловой форме. Узловой токсический зоб развивается вследствие неравномерности гиперпластических процессов в ЩЖ. Строение такого узла зависит от характера пролиферации эпителия и степени накопления коллоида. Как и в диффузном токсическом зобе, так и в узловом токсическом характер гиперпластических процессов эпителия варьирует весьма широко.
Возникновение тиреотоксикоза может происходить на фоне уже сформированного ранее эутиреоидного зоба (диффузного или узлового). В этих случаях помогают клинические данные о длительности существования зоба и времени, когда эутиреоид-ное состояние сменилось тиреотоксическим.
Как правило, морфологические эквиваленты тиреотоксикоза удается обнаружить при гистологическом исследовании (пролиферация эпителия с метаплазией кубических клеток в цилиндрические, жидкий коллоид, изменение формы фолликулов, лимфоидные инфильтраты, сочетающиеся с появлением клеток Аскинази).При гистологическом исследовании различных форм тиреотоксического зоба всегда следует помнить, что сосочкообразные структуры при нем позволяют иногда заподозрить наличие папиллярной карциномы. О доброкачественной природе сосочков при тиреотоксическом зобе свидетельствует наличие их в отчетливо гиперплазированных фолликулах, отсутствие в их строме фиброзных изменений и выстилка их столбчатыми фолликулярными клетками с базально расположенными нормо- и гиперхромными ядрами. Могут ввести в заблуждение островки их светлых клеток Аскинази, если в них отмечается некоторый полиморфизм. Такие клеточные структуры несколько напоминают низкодифференцированный рак ЩЖ. Но наличие их в хорошо сформированных фолликулах даже при их полиморфизме свидетельствует об отсутствии опухолевого роста. Говоря о дифференциальной диагностике обнаруживаемых структур от проявлений опухолевого роста, следует помнить рекомендацию комиссии ВОЗ по выработке классификации опухолей ЩЖ о том, что “карцинома редко бывает связана с дисгормональными зобами”.