41. Анозогнозия алкогольная

(лат. anosognosia alcoholica) - неспособность больного алкоголизмом критически оценивать свое болезненное состояние, в том числе свою неспособность воздержаться от спиртного или вовремя прекратить злоупотреблять.

Понятие отношения к болезни, которое понимается как ком­плекс переживаний и ощущений больного, его интеллектуаль­ных, эмоциональных и поведенческих реакций на болезнь, ле­чение и взаимодействие с окружающими, у больных алкого­лизмом чаще всего связывается с выраженностью алкогольной анозогнозии (отрицанием болезни).

Влияние оказываемое алкоголь­ной анозогнозией на течение болезни, и те трудности, с которыми приходится сталкиваться во время ее преодоления в процессе противоалкогольного лечения, очень значимое. Большинство специалистов рассматривают анозогнозию как основ­ной клинико-психологический феномен, отражающий отношение пациента к существующей алкогольной зависимости.

Анозогнозия рассматрива­ется по-разному и как проявление психоорганического синдрома, и как проявление алкогольных изменений личности. Рядом авторов анозогнозия рассматривается как система психологической защиты, причем считается, что за­щитная функция анозогнозии связана, с одной стороны, с био­логической зависимостью от алкоголя, а с другой - с необхо­димостью социально-психологической адаптации и вытекающей отсюда попытки избежать «клейма» больного алкоголизмом.

понятие «отношение к болезни», как частное наиболее об­щей системы отношений личности, по В. Н. Мясищеву является комплексным и предполагает собой наличие как сознательных, так и бессознательных механизмов адаптации к болезни и роли больного, тогда как анозогнозия, явля­ется той ее частью, которая включает в себя преимущественно бессознательные процессы, представленные механизмами психологической защиты.

По мнению Д. Рапопорта, защитные механизмы сами становятся предметом защитных образований, и для объяснения обычных клинических явлений приходится сталкиваться с целыми иерархиями таких защит и про­изводных мотиваций, надстраивающихся одна над другой.

На первом этапе этого конфликта в качестве средства за­щиты выступает сам алкоголь, который, по мнению Де Вита и соавторов, может выступать как средство: а) защиты от сильных и несущих угрозу субъекту аффективных состояний: гнева, страха, беспомощности; б) защиты против чувства от­чаяния у некоторых лиц с признаками депрессии; в) защиты от первичной тревоги у лиц, имеющих признаки дезинтегриро­ванного «Я»; г) ослабления симптомов невротических, психо­тических и сексуальных нарушений. О том, что алкоголь выступает с защитной функцией, заме­няющей действие целого ряда защитных механизмов, свиде­тельствуют и работы тех исследователей, которые показа­ли, что трезвенники отличаются преобладанием выраженной защитной структуры с более ригидным «сверх-Я», по сравне­нию с больными алкоголизмом, у которых этого феномена не наблюдается.

По мере роста алкогольной зависимости возникает конф­ликт иного уровня - между возросшей потребностью в алко­голе и давлением окружающей среды и представлениями о мо­ральных и этических нормах в определенной культуре. На этом этапе возникает иная система защиты, позволяющая справлять­ся с этим конфликтом. Защитные механизмы, функционирующие на этом этапе, подробно рассмотрены Э. Е. Бехтелем, который описывает систему защитного поведения больных алкоголизмом, куда от­носит: расширение диапазона приемлемости; частичное удов­летворение потребности; перцептивную защиту, которая может проявляться в нескольких видах (игнорирование пьянства, пер­цептивная оценочная деформация, сдвиг акцентов, парциальная перцепция); формирование противоположной реакции; рацио­нализация. Аналогично описаны механизмы защиты у больных алкого­лизмом в западной литературе.

На следующем этапе развития алкогольного конфликта, когда возникает противоречие между возникающими симпто­мами заболевания и невозможностью для личности признать себя больным алкоголизмом, возникает иная защита, выража­ющаяся в собственно алкогольной анозогнозии. При этом пе­реживания, связанные с болезнью, блокируются или искажа­ются с целью ликвидации конфликта между Я-концепцией и непосредственным опытом. В дальнейшем, по мере ухудшения состояния больного и снижения степени удовлетворенности жизнью, связанной с рос­том негативных последствий злоупотребления алкоголем, дей­ствие защиты начинает снижаться, что вызывает неконт­ролируемый рост тревоги. Часто, именно в этот момент, боль­ной попадает в поле зрения врача, и наступает следующий этап развития алкогольного конфликта, связанный с функциониро­ванием защитной системы.

На этом этапе, в процессе психоте­рапевтического воздействия, возникает ряд трудностей, связан­ных как с необходимостью учета избранного больным алкоголизмом механизма психологической защиты, так и с пре­одолением возникающего сопротивления. Последнее возникает в результате того, что конфликт между противоречивыми пред­ставлениями о себе под влиянием врачебного воздействия рез­ко обостряется, и врач начинает восприниматься как новый но­ситель угрозы. На следующем этапе - этапе ремиссии, действие защиты в сочетании с механизмами совладания способствует адаптации пациента к трезвой жизни. Те же самые механизмы, которые служили для оправдания пьянства, могут эффективно приме­няться для достижения устойчивого воздержания. Следует от­метить, что действующая в этот момент защитная система, не подвергающаяся необходимой коррекции, может негативно влиять на личность и приводить к нарушениям ее функциони­рования, в ряде случаев приводящим даже к вторичному нев­ротическому развитию. С другой стороны, выздоравливающий пациент на начальных стадиях трезвости сталкивается с таким количеством серьезных жизненных проблем, что система за­щиты ему просто необходима. Исходя из этого, центральная проблема в психотерапии алкоголизма состоит не в разоблаче­нии и преодолении «алкогольной защиты», а в определении пу­тей обращения ее на службу достижения и сохранения трезво­сти. При этом ее адекватная перестройка осуществляется лишь через 2-5 лет воздержания.